台账编号：YY-ZL-2026-02Q-001
检查周期：2026年4月1日—2026年6月30日
牵头部门：医务科、质控管理科
联合督查部门：院感科、护理部、药剂科、设备科、门诊办公室、病案室、信息科、纪检监察室、应急办
检查对象：全院所有临床科室、医技科室、门诊科室、手术室、消毒供应中心、药房及后勤医疗保障相关科室
检查依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构手术分级管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》及本院医疗质量安全管理制度、临床路径管理规范、单病种质量控制标准、DRG/DIP质控管理细则
检查方式：科室月度自查、职能部门常态化抽查、季度全院全覆盖专项督查、运行病历实时质控、出院病案终末复审、处方及医嘱专项点评、现场操作考核、台账资料核查、数据溯源核查、医患投诉隐患排查、院感现场采样监测、手术全程溯源核查
质控管理机制：严格执行“自查摸排—集中检查—问题登记—分级研判—限期整改—专人督导—复核验收—通报追责—长效巩固”九级闭环质控管理体系，实现医疗质量问题全覆盖、无死角、可追溯、可整改、可固化。
第一部分 二季度专项检查总体工作概况
2026年二季度，为持续深化全面提升医疗质量专项行动，进一步规范全院诊疗行为，筑牢医疗安全底线，防范化解医疗质量安全风险，持续优化医疗服务流程，提升医疗同质化管理水平，我院质控、医务部门联合各职能科室，围绕医疗核心制度落实、病历文书质量、手术安全管理、急危重症救治、抗菌药物合理应用、医院感染防控、临床路径与单病种质控、门诊诊疗规范、医技检查检验质量、医疗设备耗材安全、依法执业管理、医患沟通与纠纷防控十二大核心板块，开展全覆盖、深层次、精细化的二季度医疗质量专项检查工作。
本季度质控工作坚持“问题导向、精准施策、闭环管理、持续改进”的工作原则，摒弃传统粗放式检查模式，推行“分片包干、专人负责、逐项核查、精准记录”的精细化检查方式。同时结合一季度质控薄弱环节，针对性开展专项回头看检查，重点整改反复性、顽固性质量问题，全面夯实全院医疗质量安全管理基础。
本季度累计完成三次科室月度自查、一次全院集中专项督查、四次重点科室随机抽查。全院共抽查运行病历320份、出院终末病案480份、门诊处方1200张、住院医嘱860条、三四级手术116台、危急值报告记录268条、术前核查记录132份、院感监测点位210个、医疗设备156台、科室质控台账42套。检查覆盖全院所有临床、医技科室，抽查样本量覆盖各科室不同病种、不同层级医师诊疗案例，确保检查数据真实、问题全面、结果客观。
为保障检查专业性与公正性，本院组建专项质控检查小组，成员由医务科、质控科专职管理人员，各临床科室主任医师、骨干医师，院感、药学、设备、护理等专业技术人员组成，所有检查人员均经过专项质控培训，熟悉质控标准、评审规范及整改要求，有效保障本次专项检查工作质量。
第二部分 质控问题分级判定标准
为规范问题登记、整改、追责及考核标准，结合国家医疗质量安全管理规范及本院管理制度，本次检查将发现问题分为重大质量安全问题、一般质量问题、轻微质量瑕疵三个等级，分级标准如下：
一、重大质量安全问题
指严重违反医疗核心制度、医疗卫生法律法规及强制性诊疗规范，直接威胁患者生命安全、极易引发医疗差错、医疗事故及重大医疗纠纷，造成不良社会影响或严重院内感染风险的问题。主要包括：核心制度严重缺失、手术安全核查漏项、危急值未及时处置、超权限开展手术、抗菌药物滥用造成严重不良反应、院感防控严重违规、病历关键信息伪造篡改、急危重症救治延误、无证执业等。
