桂枝加龙骨牡蛎汤方证病机
〔学生C〕老师，为什么合用这两个方子呢？
〔老师〕这两个方子合用治疗水饮上凌所造成的心慌胸闷疗效很好。
桂枝加龙骨牡蛎汤实际上是桂枝汤加龙骨、牡蛎。
这个方子出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》治疗虚劳失精篇，原文是：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”
方证病机为中虚津伤阴阳营卫不和，精神不交。
我临床上用这个方子辨治外感内伤杂病，如胸痹心悸等证属于中虚津伤，阴阳失调、营卫不和、精神不交通的，疗效都非常好。
方中龙骨牡蛎不仅化饮降逆，而且镇心安神，用于心慌等症，疗效很好。
《本经》说龙骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。”
《本经》说牡蛎：“味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪气，延年。”
龙骨牡蛎所治的“咳逆，泄利脓血，女子漏下”及“鼠瘘，女子带下赤白”等症，都是水饮所致的。
分析本案有一些阳明微热，加一味灵磁石来辅助除烦热、安心神、降逆气，增强交通阴阳之力。磁石是一味交通阴阳上下的好药。
《本经》说磁石：“味辛寒。主周痹风湿，肢节中痛，不可持物，洗洗酸消，除大热烦满及耳聋。”《本草从新》谓磁石：“治恐怯怔忡……明目，重镇阳气。”
为什么说磁石能交通阴阳上下呢？
清代名医吴仪洛在《本草从新》中的一段话做出了比较明确的诠释
其讲磁石：“辛咸，色黑属水，能引肺金之气入肾，补肾益精，除烦祛热，治羸弱周痹，骨节酸痛（肾主骨），恐怯怔忡……明目……镇养真阴。”
苓桂术甘汤方证病机《伤寒论》第378条说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
《伤寒论》第67条亦说：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆，而虚寒不重，主要功能是温化水饮，降水逆
该案反复发作心慌、胸闷、胸痛与胃虚水停于上焦，逆于上焦有关。凡见胸闷、心慌、惊悸者，就要考虑水饮上逆的病机。用苓桂术甘汤疗水饮上凌所致的心悸胸满正对病机。
以肉桂、桂枝合用，表里同治，意在加强温里祛寒通血脉之力。
二诊
【接诊情景】
患者诉药后胸闷心慌明显好转，早搏明显减少，乏力消失，胸痛消失。腰胯部发凉酸沉，9点睡觉，12点左右易醒，夜尿多，起夜4次左右，口不苦不干不渴，痰多，面色较前红润，唇紫暗减轻，舌淡暗，舌体胖大边有齿痕，舌苔白水滑，脉左弦尺沉无力，右弦大有力。
〔学生A〕老师，这位患者又增加了腰胯部的病变，应该怎么辨证？
〔老师〕这次证候表现和上次有所不同，重新辨证分析一下。
胸闷心慌明显好转，说明上次的方子有效，但症状并没有完全消失，唇紫暗，舌淡暗，左脉沉弦无力，可以辨为少阴病，表滞，营虚血瘀气滞失养。
心慌，胸闷，舌体胖大边有齿痕，舌苔白水滑，脉寸关弦尺沉，可以辨为太阴病，水饮上凌心胸。
痰多，腰胯部发凉酸沉，夜尿多，舌体胖大边有齿痕，舌苔白水滑，脉弦尺沉，辨为少阴、太阴合病，太阴胃虚，下焦水饮，少阴下焦水湿痹着腰府，腰部为下焦表位。
六经辨证：少阴太阴合病。
病机：胃虚寒，水饮上逆，水湿痹表。
治法：温中化饮降逆，祛湿除痹，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾着汤。
【处方】
干姜20g，生白术10g，茯苓20g，炙甘草10g，桂枝10g，企边桂5g，生龙骨30g，生牡蛎30g，大枣20g（切开），生姜20g（自备，切片）。
15剂，每日1剂，水煎分2次服。
【辨析思路与答疑解惑】
〔学生B〕老师，这位患者上次您用的主方是桂枝加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤，这次怎么变了？
〔老师〕患者服用了上次的方子病情明显好转，说明上次的方子对症，但服后证和病机有一定的变化，还存在胸闷心慌，说明还有水饮上逆，而且又有腰胯部发凉酸沉，夜尿多等症，这是有了下焦膀胱气化不利、水湿痹着在下焦腰府的证机，证变机变方也要变。根据这次的病机，就仍然用桂枝法度为主，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤继续温中降逆，安神定悸，加肾着汤祛水湿以通痹。
《伤寒论》第64条说：“发汗过多，其人叉手自冒心。心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
第118条说：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
桂枝甘草龙骨牡蛎汤的方证病机为饮气上冲，心神不安。
桂枝有温通腠理而降逆气之功，龙骨、牡蛎有交通精神，镇惊悸，安心神之效。所以我临床上治疗心悸，不论阴证和阳证，常合用桂枝加龙骨牡蛎汤，疗效很好，这也是一个临床经验。
肾着汤方证病机《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
甘姜苓术汤就是肾着汤，方证病机为中焦虚寒，寒湿痹着下焦表里。
肾着，就是肾为寒湿所伤，留滞不行，病位偏重在腰。肾着汤中药物重点是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，所谓“着”，就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。
这个方子用途非常广泛，可单独或与附子汤、麻黄细辛附子汤合用治疗太阴、少阴寒湿痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛等，还能治疗中焦虚寒引起的老年前列腺增生症之尿频、尿不尽以及小儿遗尿等症。
所以只要抓住病机，以病机来统方，就可扩大经方应用范围。
用这个方子，要注意方中药物的配比：
干姜、茯苓与甘草、白术的比例是2∶1。
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