一、 基本知识
1. 流行病学
1）占头颈部3%
2）60~65岁；
3）男：女 = 2~3 : 1
4）病因：烟酒消耗量正相关
2. 解剖学
1）位于咽会厌皱襞与环状软骨下缘之间，上接口咽，下接颈段食管入口，相当于C3-C6水平
2）包括：梨状窝（60~70%）、咽后壁（25~30%）、环后区（5%）
3）前方与喉紧邻，与其共同构成咽喉结构
4）主要功能：呼吸，刺激引起咳嗽、吞咽、发音
3. 病理
1）鳞癌为主，以中、低分化最常见
2）未分化癌、腺癌少见；肉瘤、恶黑偶见
二、临床表现
特点：侵袭性强，具有弥漫性局部播散、早期LN-M、较高远转
1. 早期症状（40%）：咽部异物感、咽痛、咳嗽
2. 局部晚期症状（40%）：声嘶、饮水呛咳、吞困（是环后区和颈段食管常见症状）、呼困
3. 颈部淋巴结转移：60-80%（且临床LN阴性，仍有17~56%病理阳性）；40%对侧有隐匿的转移灶；II~III区多见；梨状窝及咽后壁肿瘤还容易发生咽后LN-M，需注意；
4. 合并症状：呼出的气体有异味或恶臭味（肿瘤坏死、感染）、大出血（深溃疡）、呼困（肿瘤巨大压迫和堵塞气道）
5. 远处转移：肺、骨
补充：
梨状窝：起病隐匿，早期症状不明显
环后区：常累及喉，较早出现发音改变
咽后壁：常沿着咽后壁向上向下生长，累及食管常出现吞困
三、检查与临床诊断
1. 检查
1）体格检查：间接喉镜；颈部浅表淋巴结触诊；
2）全身状态评估：三大常规、大生化、凝血、心电图；甲功、LDH
3）局部区域检查：下咽MRI（首选）/颈部CT；鼻咽喉内镜（吹气扩充梨状窝，咽后壁与环后区分开，有助于判断肿瘤位置）
4）病理检查：鼻咽喉内镜
5）全身检查：胸部X线/CT；腹部B超/CT；骨扫描；PET-CT
6）食管镜、气管镜、胃镜：排除第二原发（25~33%），且以食管双原发最常见
2. 诊断
定位 + 定性（病理类型；分化程度）+ 定量（TNM，总临床分期)
LN-ENE的诊断：一般以术后病理为准，即LN内转移癌细胞突破纤维膜进入周围组织。然而大多数头颈部肿瘤以非手术治疗为主，临床分期判断ENE需有明确的周围组织侵犯，如查体发现LN侵犯皮肤、周围肌肉/器官，或出现颅神经、臂丛、交感干、或膈神经损伤等，且需要影像确认。
3. 鉴别诊断
1）咽炎及咽后官能症：上呼吸道感染或咽部炎症时会出现声嘶、咽部不适、咽痛等症状，血常规常由WBC、Lym改变；而下咽肿物的症状常持续；内镜检查可加以区分
2）喉部肿瘤：早期喉癌主要表现为声音改变，晚期肿瘤与下咽癌症状相似，需内镜与影像学鉴别
3）颈段食管癌：早期主要表现为进行性吞困，晚期累及下咽与下咽癌症状相似；两者互为第二原发肿瘤，需要明确是否有另一部位受侵
4）颈部淋巴结反应性增生：防误诊
5）颈淋巴结结核
6）其它颈部淋巴结转移癌
四、治疗
治疗原则：最大可能提高肿瘤局控和生存率，尽量降低治疗对喉功能的损害程度
1. 治疗决策
1）早期（T1N0和部分T2N0）：
A、根治性放疗：CR，观察；残留，挽救手术±颈清
B、保喉的手术治疗（部分喉下咽切除+同或双侧颈清）：
无不良预后因素，观察；
有不良预后因素（pT3-4，切缘安全距离<5mm，切缘阳性，ENE，N2-3，脉管瘤栓，肿瘤侵及脉管、神经，分化差等）：
ENE或切缘阳性或切缘安全距离<5mm：同期放化疗
切缘阳性但再次手术能够获得阴性切缘：再次手术或行术后放疗/放化疗
其他预后不良因素：术后放疗或同期化放疗
2）需全喉切除的局晚（T2N0及T1N+；T2-3Nx；T4aNx）：
A、诱导化疗（2-3周期）：
a、原发灶CR：根治性放疗（1类）或同期放化疗（2B类）—— 放疗后颈部残留行颈清；无残留，4~8W后疗效评价，阴性观察，阳性选择性颈清。
b、原发灶PR：同期放化疗（2B类）—— CR，观察；non-CR，挽救手术，并根据术后病理，决定术后放疗或化放疗
c、原发灶小于PR：手术 —— 根据术后病理：
无不良预后因素，放疗；
有ENE或切缘阳，同期放化疗；
其他不良预后因素， 放疗或同期放化疗；
B、全喉切除+包括VI区的颈清 —— 根据术后病理决定后续治疗策略（同上）
C、同期放化疗（顺铂单药）：
a、原发灶、颈部LN CR —— 影像学疗效评价：无残留，观察；有残留，颈清
b、原发灶CR、颈部LN残留 —— 颈清
c、原发灶残留 —— 挽救手术+必要时颈清
D、临床实验
3）不可手术的局晚（T4b）：诱导化疗+同期放化疗或同期放化疗，在DT=50Gy时疗效评价，决定是否根治性放疗还是手术介入，从而减少根治性放疗后挽救手术导致的并发症高的问题（如咽瘘发生率>50%)
不可手术切除病变定义：目前手术技术条件下，不易获得阴性切缘的病变及肿瘤侵犯范围广泛，通过手术切除不能是患者在生存或局控上获益和导致器官功能严重受损或丧失的情形。
2. 放疗
1）放疗前准备工作
A、预知和预防大出血/窒息发生的可能性和采取相应的防范措施，并签署知情。
B、原发灶巨大，破坏和占据喉腔，挤压气道，导致呼困，必要时气切
C、口腔科就诊
D、处理内科合并症；
E、纠正营养不良状态，队友高危营养风险，可胃造瘘、鼻饲管、空肠营养管
F、女性剪头发，制作头颈肩面罩
2）放疗技术
二维放疗；
IMRT
3）靶区定义与剂量
原则：原发肿瘤按照诱导治疗前的侵犯范围来确定；淋巴结按照诱导治疗后，但如果ENE，按治疗后但应包括治疗前影像学显示的外侵区域。
A. GTVp (影像学、临床检查及内镜、间接喉镜获得原发肿瘤信息，其中内镜、间接喉镜对发现粘膜病灶非常重要，尤其是原发不明颈转移癌，尤以内镜下的窄带光成像（NBI）对发现隐匿病灶有帮助；70Gy/35Fx）—— 外扩0.5cm为P-GTVp
术后放疗存在明显的声门下侵犯、急诊造瘘、VI区LN ENE、切缘接近或阳性：GTVp应加量至60~66Gy
B. GTVnd (符合诊断标准的颈部转移性淋巴结;梨状窝及咽后壁要特别关注咽后淋巴结；70Gy/ 35Fx）—— 外扩0.5cm为P-GTVnd
C. CTV1：
GTVp外扩1.5~2cm —— 外扩0.4cm为PTV-P-60
高危淋巴结引流区：II-VI区，以及咽后淋巴结区域（除T1N0M0的梨状窝癌，CTV1应包括同侧咽后；对侧无LN-M时，II区只需到C1横突水平）—— 外扩0.4cm为PTV-LN-60
D. CTV2: 下颈部54Gy预防照射区 —— 外扩0.4cm为PTV-LN-54 (仅上颈部LN阳性）
4）正常器官限量：
Dmax：下颌骨、臂丛 ≤ 60Gy；脊髓、脑干 ≤ 40Gy；气管造瘘口 ≤ 50Gy
腮腺限量：V30 < 50%；早期病变，V20 < 50%；双侧腮腺限量可根据两侧LN-M的情况不同
3. 化疗
高剂量单药顺铂（100mg/m2，Q3W)
4. 靶向治疗
西妥昔联合放疗较单纯放疗可提高5年OS（约10%）；
局晚同步放化疗联合靶向并不增效
5. 免疫治疗
70%头颈部肿瘤均表达PDL1，但目前研究发现OS并没有随着PDL1表达的增加而增加；
纳武单抗、潘姆单抗被FDA批准用于复发或转移的头颈部鳞癌的治疗，但单药的有效率不足30%；
放疗可以促进机体的抗肿瘤免疫应答，通过协同效应或互补机制促进ICB的疗效
五、补充
1. 下咽癌预后
五年生存率：总体25-30%；
I期 60%；
II-III期：同步放化疗 35%；术前同步放化疗 40-50%；
IV期 20-25%。
2. 疗效评估
1）时间：同期放化疗或诱导化疗后再同期放化疗或放疗患者，治疗结束后4~8W进行评估
2）方式：
A、治疗12W后，采用PET-CT，根据CT/MRI及PET-CT提示的颈LN状态决策：
a、没有LN或<1cm，PET(-)：观察；
b、LN<1cm，PET(+) 或LN>1cm，PET(-)：超声下细针穿刺证实或根据LN消退速度由患者和医生充分沟通，考虑观察还是颈清；
c、LN>1cm，PET(+) ：颈清
B、治疗后8~12W，行增强CT/MRI：
a、影像学(-)：观察；
b、影像学(+)：颈清或在12W行PET-CT再决策
3. 治疗后随访
随访时间：1-2年：Q3M；3-5年：Q6M；5年后：Q12M
随访内容：放疗后期副反应，生存治疗评价
