团体心理治疗

研究显示精神分裂症的团体心理治疗模式是有效的，但实施的时机相当重要。最佳的时机是正性症状经由药物处置而稳定之后（Kanas et al. 1980; Keith and Matthews 1984)。急性混乱的病患无法过滤环境中的种种刺激，而且在团体情境中，各方的讯息相继涌入，可能会淹没了原本已经饱受围剿、正准备重建的自我。

在精神分裂症团体治疗之对照研究的回顾文献中(Kanas 1986）,发现有相当多的证据支持住院团体的治疗效果，但有一个明显的趋势，即长期慢性病房比急性病房效果更好。在正性症状被控制之后，住院团体能够高度地支持精神分裂症病患，特别是当他们重新自我整合，以及看到别人准备出院的时候。疗效研究发现，以门诊的治疗模式而言，团体治疗和个别治疗的效果一样好 (O'Brien 1983）。对那些经由药物治疗而达到稳定状态的病患而言，每周60到90分钟的疗程能够建立信任，并提供一个支持团体，让病患能够自由讨论关心的议题，例如如何处理幻听，和如何面对精神疾病的烙印 (stigma )。

家庭治疗

在研究精神分裂症心理社会处置疗效的实证文献中，家庭治疗的效果是经过最多检验证实过的。为数众多的研究 ( Falloon et 197al. 1982; Goldstein et al. 1978; Hogarty 1984; Leff et al. 1982）证实了家庭治疗加上抗精神病药，比起仅使用药物治疗，在预防复发上可以达到三倍的效果。这些研究者使用所谓情绪表露(expressed emotion, EE）的概念，这是由布朗等人(Brown et al.1972）最先提出来的。这名词被用来描述家属与病患之间的一种互动形式，特点是过度干涉及过多批评。虽然这个概念并非指责父母让孩子们罹患精神分裂症，但它确实认为家庭会受到精神分裂症的影响，然后，家属与精神分裂症病患的关系变得紧绷，这接着又成为了疾病复发的促发因子。简而言之，相较于低情绪表露的家庭，高情绪表露家庭中的精神分裂症患者有较高的复发率。

一项涵盖二十七个关于情绪表露与精神分裂症疗效之相关性的后设分析研究（meta-analysis），证实了情绪表露是显著且可靠的复发预测因子（Butzlaff and Hooley 1998)。高情绪表露与复发的相关性在慢性精神分裂症病患最为显著。最近的研究显示，神经认知易感性和家庭成员的批评程度有加成的效果。罗森伐(Rosenfarb 2000）在41位刚发作不久的精神分裂症病患之研究中证实，将工作记忆缺陷（working memory deficits）与家庭成员的批评程度结合，可以有效预测精神病性思考 (psychotic thinking)的产生。

情绪表露的大规模研究，开创了心理卫教疗法的高度发展，对象是精神分裂症病患的家人。家人被训练如何辨识早期症状与症候，被教导如何减少批评与避免过度干涉，并且获得协助去了解持续的药物治疗可以帮助病患保存最佳功能。其他的卫教主题包含药物副作用的介绍及其处理、精神分裂症的长期预后，以及精神分裂症的遗传与生理基础。临床上使用这些疗法能够有效地获得家庭的配合，以预防复发。

针对精神分裂症家庭治疗的硏究，其严谨桯度是值得赞扬的。大部分的研究都是随机分派、有明确的收案标准、系统化地评估治疗效果、谨守治疗的原则，以及选取适当的对照组。回顾这些家庭治疗的疗效，发现长期家庭治疗可以有效地降低复发率、减少情绪表露与增进疗效(Dixon and L.ehman 1995； Pennand Mueser 1996）。治疗成果大致说来也是相当稳定的，通常可以长达2年。

然而，这个家庭处置的概念构架，虽然得到了令人印象深刻的成果，却也面临挑战，一些研究者质疑控制情绪表露是否为预防复发的唯一因素。一项研究（ MacMillan et al. 1986）发现，如果控制了规则服用抗精神病药与住院前的发病期间等因素，就会抵消情绪表露预测疾病复发的效果。另一项研究 (Parker et al.1988）从家庭情绪表露程度的观点检视了 57位精神分裂症病患，结果显示可以从单亲家庭与病前不良的病程来预测复发，但情绪表露的程度却无预测效果。这些研究者推测这群病况不佳的病患可能会引发高情绪亲属们的反应，特别是当精神分裂症病患来自单亲家庭时。佛伦( Falloon 1988）指出，情绪表露的研究并末连续地测量情绪表露，否则将有助于了解精神分裂症的干扰行为，是引发父母高情绪表露反应的原因，还是家属高情绪表露的压力所造成的结果。

高情绪表露的概念及其引申而来的家庭处置引发了额外的问题。当许多精神分裂症病患的家属尽其所能来面对困境时，他们却被认为需要为疾病的复发负责（Lefley 1992）。如坎特等人（Kanter et al. 1987）所认为的，如果要求家人不做任何干涉，则当病患出现挑衅行为与失去控制时，他们无法做出适当的反应。

再者，某些个案的改善被假定归因于情绪表露由高而低的变化，然而事实上只是因为病患情况改善，结果家庭情绪表露自然就降低了 (Hogary et al. 1986）。研究者也质疑情绪表露是否为经得起时间考验的稳定概念（Lefley 1992）。其他意见还包括，有观察指出高情绪表露也和精神分裂症以外的疾病有关，事实上只有一部分的精神分裂症病患受到高情绪表露的影响，也有人认为这整个概念基本上受文化之影响 (Jenkins and Karno 1992）。

这此环绕在复发与情绪表露相关性的争议，让临床工作者对如何给予家庭最有效的处置，感到困惑不已。坎特等人(1987）强调提供疾患相关资讯、支持与建议等心理卫教，就能产生与情绪表露研究一样令人印象深刻的疗效。哈费德 (Hatfield 1990)强调在与家属共事时，卫教很可能比治疗更有帮助，且特定的介入并非必要。然而，由于精神分裂症病患难以面对高度刺激的环境，因此减少环境刺激的强度是很明智的。

再者，最近的研究认为不应将情绪表露的两个要素（情绪过度干涉与过多批评）混为一谈(King and Dixon 1996）。在一个包含69位病患与 108位亲199 属的研究中，显示情绪过度干涉与较佳的社会性预后有关，而过度批评可能才是造成复发的因素。

心理社实技巧训练

心理社会复健通常定义为经由环境的支持与学习的过程，鼓励病患将能力完全发挥出来的一种疗法(Bachrach 1992）。

当今对任何精神分裂症病患的治疗中，此一疗法都应该是不可或缺的部分。此种治疗是针对个别病患的需要而设计，内容包含：运用病患的长处与能力、点燃病患的希望、强化病患的职业潜能、鼓励病患积极参与自己的治疗，以及帮助病患发展社交技巧，这些包罗万象的目标常常都涵盖在心理社会复健治疗中。

霍加堤等人(Hogarty et al. 19g1）发现参与心理社会复健的个案，其社会适应能力有显著的改善，同时，经过一年的追踪，其复发率也较对照组为低。然而，这些成果在治疗后两年就逐渐消失了。

认知复健或矫正也被整合在这些治疗策略中。经由反复运用相关的治疗技术，各种认知缺陷得到补强。社交技巧训练是让病患参与角色扮演与其他的活动，来改善他们处理人际关系的能力。然而这些取向的研究尚末有令人信服的疗效。在接受训练时，虽然一些特定动作的行为表现似乎有明显的进步，但这些能力会随着时间慢慢退步。同样地，证据也显示，临床情境下的心理社会技巧训练，在日常生活中的效果是相当微弱的(Peen andMueser 1996; Scott and Dixon 1995）。然而一般认为，末来教导特殊技巧与修正认知缺陷将成为整体治疗的一部分。

住院治疗

当急性精神病发作时，短期住院治疗让精神分裂症病关得以「暂时休息」(time out）—一也是一个重新整合、寻找方向的机会。抗精神病药能使大部分正性症状缓解，而医院的结构则提供了一个安全庇护所，防止病患伤害自己或别人。护理人员在这环境中扮演了病患辅助性自我的功能，治疗团队也能依据DSM-IV的第四轴诊断 ( American Psychiatric Association 2000），找出是什么压力源造成病患在人生中的此一特定时刻发病。对病患与家属给予心理卫教，以安排出院后最合适的生活环境。他们应该要有心理准备，了解他们所面对的是一个终生的疾病，目标应订为让失能减到最小，而非长期的痊愈。治疗团队必须强调持续用药的重要性，也需要说明情绪表露的概念。同时，也要能传递出一种有希望的感觉，这么说通常有帮助：虽然这是慢性疾病，但相当多的研究显示，一些精神分裂症病患的功能，会随着年岁增长而变得愈来愈好 ( Harding et al. 1987)。

短期住院的目标是防止退化，让防卫机制得以复原，而病患能够尽快地恢复功能。如果病患还没有接受心理治疗，住院可税说为一个准备阶段，帮助病患能够在门诊进行心理治疗 (Selzer 1983）。由于住院时要顾及他人的需求，因此病患无法随心所欲：而强迫病患配合规律的生活作息，无可避免地，使他们的需要与期望遭受挫折，如果挫折的程度恰到好处，将有助于病患改善他们的现实感与自我功能（ Selzer 1983）。如果心理治疗能够在住院期间开始，出院后继续看同一位治疗师，那病患就能维持一种延续感。当病患的正性症状缓解到某个程度，可以开始进行团体治疗；如果病患可以配合团体规范的话，团体治疗也可以在门诊持续进行。对一些社交孤立的门诊病患而言，团体治疗可能是他们唯一有意义的社交活动。

至于那些以负性症状为主的病患，需要重新评估其诊断与用药。有没有次发性的理由，诸如抑郁、焦虑与药物副作用，可能造成这些负性症状？相同的道理，如果病患正在接受心理治疗，也可以与治疗师一起合作，重新评估，决定是否应该改变治疗策略。家庭治疗可以用心理卫教的方式来进行，邀请家庭成员一起找出是否有什么当前的压力源，导致一般的治疗方式失效。大体上，负性症状需要心理社会技巧训练与职能复健。社交技巧团体的主要目标是改善简单的日常生活行为，如饮食、会话、步态与礼仪等，对于改善负性症状有不同凡响的效用。同样地，在督导管理的环境中，仔细评估其职业能力，教导并发展具体的工作技巧，也是不可或缺的成份。

针对出院后适应以及再住院比率的研究证实，如果病患于住院期间能够学习到合宜的行为与技能，并控制症状与不适切的行为，他们比较不会再度入院治疗 (Mosher and Keith 1979 )。虽然这些着重于行为层面的环境处遇治疗计划似乎有违动力取向的理论，但这些疗法与动力取向的治疗可能有相辅相成的效果。经由行为取向社交技巧训练，病患的人际关系改善了，也会开始感受到客体关系的转变，这些都能成为心理治疗所讨论的素材。

顽治型的精神分裂症病患也可能以明显失序的人际关系为主要表现。这些病患除了罹患精神分裂症之外，常常也同时有严重的性格障碍。临床工作者有时候会忘记每位精神分裂症病患也有他们自己的个性，这些性格问题可能会导致不遵从医嘱服药、与家庭成员或周遭其他的支持者疏远、否认患病的事实，以及无法在职场发挥功能。住院病房或日间留院可能是理想的场所，可在此评估这些伴随精神分裂症之性格面向，并了解病患不遵嘱服药的背后原因。

经由投射认同，病患试着在治疗环境中重建他们的内在客体。治疗成员包容这此投射，并且提供新的关系模式，让病患再内化。此外，在「此时此刻」的治疗情境中，病患出现不良的人际互动模式时，当下立即会被告知。

这章节所提到的许多治疗原则，在下面的例子中有详细的说明：

H先生，一位二十二岁的单身男性，来自美国东南部，有三年的精神分裂症病史，门诊药物治疗或短期住院的效果不彰，因而在父母的陪同之下，被转介到精神病院住院。当问及他遭受到的困扰时，他如朗诵祷文般地念出一连串的身体症状，几乎全身上下都有问题，但他一概否认有任何精神上的问题。当他得知即将要住进精神医疗机构时，他不愿签署住院同意书。经由院方再三保证说精神评估也包含了完整的身体与神经学检查，他才同意住院。
病患的心思完全沉浸于身体症状，因而妨碍了精神病史的询问，还好他的父母可以填补这些缺少的资料。H先生是这对高成就父母的第三位小孩，父亲是一位受人尊敬的公司总栽，而母亲则在学校担任重要的行政职务。他的
哥哥毕业于一家有名望的医学院，而他的姐姐则是在商业管理课程表现优异的研究生。病患本身曾短期就读大学，但在发病后被迫离校。他对宿舍里的杂音过度敏感，也表示很在意别人谈论到他。他最后要求回家，这样才不会被宿舍里的其他年轻人羞辱，他声称他们在半夜时叫他「失败者、同性恋、疯子」。
离开大学后，H先生回家跟父母同住，他要求父母陪伴的时间愈来愈多。当他父亲早上要出门工作时，病患总是会跟着父亲跑出门外，有时甚至跳到车盖上，阻止他离开。他也会在半夜将父亲叫醒，要求父亲听他滔滔不绝地抱怨身体不适。他一再指责父亲忽略了他，不停地说：
「你要怎么帮我解除痛苦？」。H先生已经看过许多专科医师，而且通常在同一专科里看过好几位医师，但并没有诊断出任何身体疾病。他坚持父母需要不断地「监看」他，好让他们知道他身体症状的起起伏伏。H先生的父母相当爱他、关心他，也想迎合他的要求，愿意花长时问陪伴。
曾经有一次，他的父亲坐着听他诉说他身体的不适，长达十个小时而没有休息。
H先生也持续听到一些责备他的声音。有一次，他在街上攻击陌生人，因为他相信那个陌生人说些有关他难听的话。H先生曾经住院过两次，各住了几星期，并且在不同的时间服用过四种不同的抗精神病药。每一次病患都自行停止用药，因为他不认为自己有精神问题，也不需要服用精神药物，况且药物的抗己醯胆碱 (anticholinergic）副作用困扰着他。
住院后不久，精神状态检查显示他持续有幻听，虽然他并不抱怨他「听到声音」。当然，他确信有人真的在跟他说话。在住院头几天，有好几次他很生气地质问其他病友，因为他觉得病友在嘲笑他，而病友全部郑重否认在谈论他。此外，H先生很难好好地想事情，因为受到思考中断（blocking）与离题（derailment）等思考形式障碍(formal thought disorder）的干扰。他会句子只说到一半就打住，转换主题，然后又讲到别的事情去。
H先生在医院显得相当焦虑，因为没有一个工作人员能够像他父母一样地「监看」他的身体症状。不出所料地，病患试着要在治疗环境中创造出和家里一模一样的情境。他对他的医师与主要护士发展出强烈的移情依附，期待他们可以花全部的时间来陪伴他。当医师跟他会谈完要离开病房时，H先生试图跟着医师跑到门外，就像他试着阻止父亲出门去工作一样。
身体与神经学检查没有发现明显的异常。经过详细的精神评估，治疗团队建立一个解释性的整合陈述(formu-lation)。病患的迫害妄想以及执著于身体症状的背后，是强烈的自卑感。由于H先生自身能力上的局限，使他无法与家中其他高成就者相竞争，因此他从小就觉得自己像是家里的「害群之马」。为了维系一定程度的自尊，H先生认同了「受害者」的角色，亦即自己被身体疾病所拖累，而无法有令人满意的表现，然后他将他在学校与其他工作的失败都归咎于他的身体疾病。
对身体症状的过度关心成为他思考的凝聚点，以免精神病性碎裂（psychotic fragmentation）或自我分解(self-dissolution）变得更严重。经由内射与投射作用，对身体症状的执着联结到别人嘲笑他的偏执知觉。早年，H先生内化了他父母的期待与要求（成为迫害的客体），因而街道或走廊上那些他认为是在谈论他的陌生人，成为他投射到周遭环境𥚃的迫害客体。当迫害者经过再内射，以各种疼痛与痛苦的形式变成了内在的迫害者，需要立即的关注。因此病患觉得自己的外在环境和身体内部都饱受折磨。
在神经生理学层面，H先生无法过滤不同的刺激，因而混合了各种不同来源的疼痛和苦恼。最后，身体化(somatizing）发挥了另一项功能：这是病患所知用来维持客体关系的唯一方式，并以此免于严重的分离焦虑。显然地，病患对任何诊断评估或照会医师所建议的治疗几乎都不感兴趣。对他而言，这些发现与建议的重要性远不及他所在意的：他需要被持续地「监看」。病患如诵经般地抱怨身体不适，其实并不是真的要让周遭的人用比较和善的方式来对待他；更确切地说，其目的在于维持一直有人在关心他，好让他不须去面对被遗弃的焦虑。诡异的是，他连珠炮一般的抱怨易于引发相反的反应，那就是让人远离他。一开始，治疗团队试着用药物来控制H先生的正性症状，然而，病患顽固地拒绝药物，因为他联想到以前医生说他的痛「都是你自己想出来的」。
有鉴于H先生需要借由强烈专注于身体症状，以维持自尊和保持清醒，他的医师向他保证，没有人质疑H先生
痛苦的严重程度。医师运用生理与心理的观点来解释他的疾病，并进一步解释说疾病的生理表现之一，是无法过滤来自外在环境与身体内在的刺激(Freedman et al. 1996; Spohn ct al. 1977）。经由这种卫教方式，医师终于说服H先生抗精神病药值得一试，因为它对于「过滤系统」有益处。病患同意服药后，他的思考障碍大幅地改善了，使他跟工作人员及其他病友的谈话更流畅。尽管服用药物，他的幻听仍然持续着，但频率和严重程度都减轻许多。
接下来治疗团队试着经由充当辅助性自我的角色，来修补病患的自我缺陷（ego deficit）。例如有一次，一位护士在医院病房中一个封闭的房间与H先生会谈，当时他关始宣称有人在走廊外面谈论他，为了证实没有人在那边，护士打开门并且和H先生一起走到走廊上，接着跟病患解释疾病使他听到发自内在的声音，但听起来声音好像来自外在一般。稍后，在团体治疗中病友给予相同的回应，又增强了此次治疗的效果。
这位病患一开始被排除于病房的团体治疗外，因为这种治疗模式的刺激太多了。然而在药物治疗使他稳定之后，H先生开始参加这个团体，并且常常提到他担心别人在谈论他，其他病友郑重否认有这种情形，他们都鼓励他每当听到声音时，可以去「检查看看」。当这位病患了解声音确实发自于内在，他对其他病友及工作人员充满敌意的指控，逐渐转变成温和的探询。
当H先生的正性症状控制得更好时，治疗焦点转移到他失序的人际关系。病患试图与他的医师建立如同与父亲之间的关系。医师发现自己花在H先生身上的时间，远多于其他的病患。诸如H先生抱怨他有腹泻、胃痛、关节痛等紧急状况，使医师无法安心离开H先生及病房。有一天当H先生狂乱地跟着医师离开病房，并且一路跟到人行道上时，这位医师才了解到这位病患在医院里复制了他的家庭情境。H先生觉得好像他的医师只要注意他就好，完全没想到其他的病患也同样需要这位医师。医师于是告诉H先生，对于医师要花多少的时间在他身上，他必须降低期待。这位医师对H先生解释，他会安排固定的30分钟来与他会谈，但不会在其他时闲与他碰面。这种设限的治疗方式让病患感觉应得的权利得到保障。
这种治疗方式提供了新的客体关系模式，让病患可以加以内化。H先生体验到新客体仍旧关心他，但也有所限制，而修正了原本的客体关系模式：过分要求且爱抱怨的自体与过度溺爱的客体所组成的关系。新的客体经验同时也相对应地改变了病患的自体表征。虽然一开始有点受挫，但病患变得更能忍受医师不在的情形，也更能接受他对别人的期待是有所限制的。再者，H先生在人际关系上所遇到的限制，让他可以与医师讨论他的分离焦虑。H先生开始表示他担心如果没人照顾他，那他的基本需求将得不到满足。
当病患能够说出这些心理上的担忧时，他被转介到一位不隶属于医院的个别心理治疗师。在心理治疗的早期，病患仍大量地抱怨他的身体症状。病患的心理治疗师充满兴趣，很关心地倾听这些叙述，能够同理他为何将焦点放在身体而非心理层面。然而，治疗师仍不时会表示他实在无法帮助病患处理这些病痛，因为他无法比医院的治疗团队与照会医师们做得更好。在建立信任关系后，病患开始谈到在家中所感受到的深沉自卑感。虽然他的兄姊在学业上表现出众，但他唯一的特点却是罹患各种奇怪的病痛，让他无法有同样的成就。病患否认精神方面的疾病，缺乏心理悟性 ( psychological mindedness )，对他的症状也缺乏好奇心，这些都让治疗师决定采取主要是支持性的治疗方式。在这情境下，今人惊讶的是，病患最后能够广泛地探索对于自己与在家中地位的感受。
治疗计划的另一部分，是让病患与一小群同侪参与社交技巧团体。在此环境中，他可以接受温和的面质，例如他的个人卫生、交谈时答不好问题、自我沉浸，与忽略他人的需求。当他开始改善这些问题时，他整体的人际关系也大幅改善。举例来说，他开始跟其他的人说「早安」，甚至也会问候别人的健康情形。病患也进入职业评估与训练计划，在督导之下做些简单的工作。负责这些活动的治疗师依据病患的能力，很谨慎地调整工作的复杂程度，因而病患的自尊不至于受到严重的打击。最后，安排他的父母接受心理卫教取向的治疗，帮助他们接纳儿子的极限。
他们被告知过度的干涉与过多的期待会有反效果，因为压力超出他所能负荷的。

以上依循精神动力原则的治疗片段，说明不同的理论架构对同一位病患的治疗可能同时有用。

自体心理学的原理，让治疗团队运用同理心了解病患维持自尊的需要，因而他的治疗者选择不去质疑他的身体化症状。

客体关系的理论架构，帮助他的医师了解：病患意图与医师建立的关系出现什么问题。

最后，自我心理学的观点有助于下列两点：

一、自我缺陷模式，护理同仁将此一模式运用在如何帮助病患重建自我；

二、冲突模式，用以了解幻听。这些迫害性的声音叫他「失败者」或「疯子」，起源于他内化了的来自父母的期待（以理想自我与超我的型式 [ego ideal and superego〕）和他实际上能力的限制（现实的自我功能〔 realistic cgo functioning ])之间的痛苦冲突。每当病患在职业训练中尝到失败时，这此幻听总是变得更严重。

总结来说，精神分裂症病患在他们的生活中需要有人来扮演治疗角色。他们需要指引来面对复杂的精神医疗系统，他们也需要有人帮助他们更了解恐惧与幻想，才不至于妨碍他们依循整体治疗计划中的各个部分。

的确，心理治疗师的主要角色就是去探讨病患遵从其他治疗的困难所在，然而在当前的实务工作中，这个角色经常是由临床个案管理师来担当，通常是因为病患对心理治疗没兴趣，或是社区资源无法提供心理治疗。个案管理师充当病患的倡导者（advocates )、精神医疗资源的向导，以及所有治疗计划的协调者。即使个案管理主要是现实取向与讲求适应能力，移情与反移情的问题仍会浮现，个案管理师必须能够提供有效的心理治疗处置(Kanter 1989）。

精神分裂症病患最需要的是关心他的人，无论是所谓的个案管理师或心理治疗师，都要能够在一个充满困惑与威胁的世界，付出慈悲的人性关怀并提供庇护。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）