一、 基本知识
1. 定义
指有组织病理证实的头颈部转移性癌，既往无肿瘤病史，而且临床检查又未发现原发肿瘤者。
1）无可疑恶性病变切除史；
2）无特定器官系统相关特异性症状；
3）无临床或实验室证据证明有原发病变的存在；
4）组织病理学或细胞学证实颈部转移灶为癌。
2. 流行病学
1）发病率：占头颈部的3~10%；
2）男性多于女性；
3）55~65高发；
4）病因：多有吸烟饮酒史。
3. 病理
1）类型：
鳞癌（60%）；
低分化或未分化癌（20%）；
腺癌：多来自于锁骨以下部位（肺、食管、消化道、乳腺等），也可来甲状腺癌及涎腺癌；
恶黑、肉瘤等较低。
2）不同原发灶来源LN-M的病理类型：
韦氏环肿瘤，即包括鼻咽、软腭、扁桃体、口咽、舌根及咽侧壁等组成的环状淋巴组织的肿瘤：低分化鳞癌、未分化；
口腔肿瘤：高分化鳞癌；
喉部肿瘤：高、中分化鳞癌；
下咽肿瘤：中、低分化鳞癌；
鼻腔、鼻窦肿瘤：鳞癌为主，小涎腺也常见；
涎腺肿瘤：腺癌；
甲状腺：乳头状或滤泡状腺癌。
4. 原发灶分布
扁桃体（~50%），舌底（~45%），梨状窝 （~8%），咽后壁，声门上区，鼻咽
二、临床表现
1. 临床症状
1）早期：颈侧区或锁骨上窝坚硬肿大淋巴结，常单发、不痛、可推动；
2）中期：很快出现多个，并侵及周围组织，肿块结节状、固定，有局部或放射性疼痛；
3）晚期：肿块坏死、破溃、感染、出血，呈菜花样，分泌物恶臭；可伴全身中毒症状。
2. 淋巴结受累情况
1）单侧受累常见，双侧同时受累仅占10%；
2）IIa(55%) > IIb(20%) > III(10%）> IV (5%）> Ia(5%）> Ib(罕见）> IV(5%）
3）不同区域淋巴结转移原发灶的可能位置：
IIa区(颈上深前组): 鼻咽、口咽、下咽、口腔及声门上
IIb区(颈上深后组): 鼻咽、口咽
III区(中颈深): 口咽、声门上、下咽、甲状腺、颈段食管
IV区(下颈深): 下咽、甲状腺、颈段食管
Ia区(颌下): 口腔、鼻腔
Ib区(颏下): 口底、舌尖
VI(颈后): 鼻咽
三、检查与临床诊断
1. 原发灶寻找
1）追问病史：
A、个人史：烟酒史与粘膜鳞癌相关；过度阳光暴晒与皮肤癌相关；放射线接触与甲状腺、腮腺、皮肤癌相关；
B、籍贯；
C、肿瘤家族史；
2）体格检查：颈部淋巴结和头颈部专科检查
3）血液学检查：三大常规、大生化、凝血、心电图；EBV-DBA、EBV抗体；肿瘤标志物等；
4）影像学检查：头颈部增强MRI，全身CT检查或PET-CT（原发灶的敏感性 87.5%，特异性82.1%；远转的敏感性 100%，特异性97.5%），骨ECT，上消化道造影等；
5）内镜检查：鼻咽喉镜、食管胃镜、支气管镜等检查。
2、颈部肿块活检：
1）包括细针穿刺、切取活检、切除活检；
2）应在难以找到原发灶的情况下进行；
3）常规病理+免疫组化+分子生物学。
2. 诊断
定位 + 定性（病理类型；分化程度）+ 定量（TNM，总临床分期)
3. 鉴别诊断
1）淋巴瘤：在头颈肿瘤占第二位（仅次鳞癌），多为非霍基金；以咽后组、颈静脉链周围、V区多见，有时侵犯Ib及腮腺内LN；常双侧侵犯，多数边缘较清楚，密度均匀，增强后无明显强化，与颈后三角区肌肉密度一致；
2）颈部淋巴结结核：儿童、青年、青年女性多见，以IV、Vb区最常见；常浸润周围脂肪组织；CT：轻中度强化，边缘不规则环形强化，或多个肿大淋巴结相互融合、内有多个分隔及多个低密度区。
3）巨大淋巴结增生（Castelman病）：60%发生于纵膈LN，也可见于颈部、腹膜后、盆腔LN；明显强化；需观察甲状腺有无癌变，从而与甲状腺癌颈部LN-M鉴别。
四、治疗
1、治疗原则
1）鳞癌：
A、N1且ENE(-)，无LN切除或活检史：手术或放疗；
B、N1但ENE(+)或LN活检史或手术切除不净史，或N2~3分化较好：手术切除或颈清 + 术后放疗；
C、中上颈低或未分化癌：先放疗；若有残留，行颈清。
2）腺癌：单纯手术或手术为主综合治疗；若甲状腺来源可能，应行双侧家专线切除术。
3）单纯锁骨上LN-M：局部治疗+化疗。
4）局部晚期：同步防护聊或辅助化疗。
2、放疗
1）放疗前准备工作：特别需强调治疗后原发灶有可能出现在照射野外；治疗期间及放疗后2~3年内避免妊娠。
2）放疗技术：二维放疗；IMRT
3）头颈部原发不明鳞癌靶区定义与剂量：
靶区应包括：韦氏环，下咽，喉，双颈及锁骨上淋巴引流区
A. 根治性：GTV-LN：70Gy/7W； 隐性原发灶：60~66Gy；预防照射区域：50~56Gy。
B. 术前放疗：保证隐性原发灶剂量的条件下，颈部50Gy。
C. 术后放疗：保证隐性原发灶剂量的条件下，
a、对切除彻底、切缘阴性、ENE不明显者：56~60Gy；
b、镜下残留：60~66Gy
c、肉眼残留：66~70Gy
4）放疗期间的随访
A、疗效评价
B、不良反应评价：非血液学毒性（以味觉减退、口干、口腔黏膜糜烂或溃疡最为常见）、血液学毒性
五、补充
1. 原发不明头颈部鳞癌的预后
5年OS 40~50%（局控率：N1 82~88%； N2 70~94%；N3 50~69%）
原发灶出现率 2~44%
2. 原发不明头颈部鳞癌的预后相关因素
1）N分期：N分期高、部位（锁骨上区）、固定、ENE提示预后不良。
2）病理类型：腺癌预后差（远转率高）。
3）治疗因素：手术方式；是否术后放疗等。
4）个体因素：PS评分、年龄、HB水平
3. 治疗后随访
1）随访时间：1-2年：Q3M；3-5年：Q6M；5年后：Q612M。
2）随访内容：急性反应消失的时间及可能出现的晚期反应；是否需要下一步治疗；治疗后6M内复查影像，作为基线； 颈部放疗的需定期查TSH(Q6-12M)
