重要概念
如果一个人的成长过程中有明显的创伤经历，我们就可以将成年期的问题和模式的发展与创伤的影响联系起来。
创伤是指十分有压力并且具有破坏性的事件对人形成打击的经历。
创伤可以影响人各方面功能的发展。
当来访者存在以下方面的问题时，在进行心理动力学个案概念化的过程中联系创伤经历的影响十分有效：
• 自我体验
• 情感调节与冲动控制
•压力适应
•形成并保持安全型依恋
人生中总是包含各种创伤性事件，从童年遭虐待和忽视这类的个人创伤，到纳粹大屠杀、“9•11”事件和自然灾害这类的影响全人类的大灾难。我们理所当然地认为创伤经历会对人造成心理上的影响。为什么会这样呢？创伤经历影响个体发展的理论可以帮助我们在一个人的创伤经历与其性格和问题模式之间建立联系。
什么是创伤经历？
心理创伤可以被定义为经历了非常有压力的、令人不安的、暴力事件，使受害者十分绝望，并且压垮了其心理和生理能力使其无力应对。
《精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM- TV）将创伤经历定义力“一个人经历、目击或者面临的某个或某些事件，这些事件或与现实的死亡和重伤或死亡威胁有关，或者威胁到了自己和他人的身体健康。”对这些事件的反应包括强烈的恐惧，无助和极端厌恶。创伤经历可能只涉及一个单独的事件或经历，也可能是在一定时期内承受着苦难或牺牲。
创伤经历影响发展的基础
精神健康领域的学者们在关于创伤如何影响发展的问题上争论了很久。其中最早期的心理动力学观点是弗洛伊德关于童年的性虐待可以导致成年后的生理症状及并发症的观点”。正如没有单一类型的创伤一样，也没有单一的关于创伤如何导致一个人性格与问题模式的观点。此外，目前的所有理论都认为创伤与心理危机不是一对一的。许多变量都可能影响一个人对于创伤性事件的处理方式：
•创伤的范围与程度—极度的和持久性的创伤经历，例如被关押在集中营中、童年时期严重的身体和性虐待或者长期处于战斗状态，都十分有可能给受害者造成长期的心理创伤。更多有局限性的创伤性事件，例如，在自然灾害中幸存下来、一场严重的意外或者是暴力犯罪事件，会造成多种可能的结果。
• 创伤出现的年龄—童年的创伤会影响大脑的发育并且造成功能的整体性破坏。这不仅与创伤后应激障碍和其他焦虑症有关，还与情绪障碍、情感失调、依恋障碍、物质滥用以及学习成绩和社交关系问题有关。已经有证据表明，童年期虐待与情感调节和压力反应的神经系统异常有关联。研究表明，早期的母爱缺失或关爱剥夺会破坏通常由亲密接触与母婴情感交流所调节的神经系统，造成压力反应系统持续紊乱，并提高日后对压力和疾病的敏感性。
复原力—我们不知道创伤的影响程度和影响方式为何会因人而异。例如，创伤后应激障碍在创伤经历之后并不会普遍出现。易损性和面对创伤的心理复原力的个体差异会反映出神经或基因的特点，并会影响创伤后应激障碍症状发展的可能性。
创伤后应激障碍，正如其在美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》中定义的一样，仅仅概括了人类面对创伤的反应的某些方面。换句话说，它只包括一系列特定的症状，包括二次创伤体验、逃避和麻木，以及过度反应。该领域的研究者已提出了一个新的诊断分类，名为复杂性创伤后应激障碍。它更加充分地描述了自我体验、自我调节和与他人关系中长久的创伤能够造成的影响。这类障碍也被称为未特定型严重应激障碍 (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified, DESNOS), 这个概念断定童年经历了反复的个人创伤的人在情感与冲动、记忆与注意、自我感知、人际关系、躯体化和意义系统的调节方面，表现出了典型的问题模式。关于未特定型严重应激障碍作为一个症状范围的效度的争论超过了这本书的范围，因此当我们进行心理动力学个案概念化时，铭记创伤的普遍影响是十分重要的。
将问题和模式与创伤的影响联系起来
无论创伤发生在何时，运用创伤影响发展的概念都可以帮助我们将一个人的过往与成年后的问题与模式联系在一起。当我们使用创伤影响发展的相关概念进行个案概念化时，要将问题与模式追溯到个体对创伤性事件与情境的反应。这里列举了在哪些临床情境下联系创伤经历进行个案概念化是非常有效的：
自我体验的问题
受过创伤的孩子其形成清晰稳定的自体感的过程会受到严重的损伤，尤其是对于创伤出现较早，被父母或其他信任的成年人长期虐待的孩子来说。受虐待的孩子通常倾向于自责，而认识不到他们的看护者是不可靠的、剥削性的或暴力的。这样的错误归因可能反映出了孩子的认知局限性，这种局限性也成为了他们认识其他恐怖情境的方式。这种方式可能会一直存在并最终造成成年后的自我抨击或严重受虐倾向。通常伴随创伤而来的深刻的内疚感与羞愧感可以持续到成年期并深深地影响自尊。
成年期出现的创伤会干扰当前已形成的良好的自体感。即便出现得较晚，创伤也可能会给一个人造成人生或世界出现分水岭的感觉—形成“创伤的”和“无创伤的”，或者“创伤前的“和“创伤后的”视角，这个分水岭可能很难再被击碎。
案例
A 先生，32岁，因长期自尊问题和难以建立恋爱关系而接受心理治疗。他一直觉得自己是个“局外人”，跟家里人和很多同辈都不一样。他很容易觉得羞愧、羞耻或者有负罪感，特别是当他自己没有达到自己预期的高标准或在社会上没有取得成功时。他和他的治疗师尝试在他的早期家庭生活中寻找这种模式的起源。A先生曾是一位安静、聪明、积极的学生，而他的父母和兄弟姐妹则外向、好动、不重视知识学习。尽管家人都是很虔诚的教徒，但A先生从上大学起就不去教堂了，并认为自己是个无神论者。在为期六个月的心理治疗中，A先生告诉治疗师，在他9—11岁时，曾被他们家教堂里的牧师性虐待。他说自己羞于跟其他人讨论这件事，但知道自己的很多痛苦感都源于此。
A 先生存在的问题与模式可能来自于多个发展性根源。然而，曾被一个信任的成年人性虐待，并长年隐瞒着这样一个羞耻的秘密，很有可能加重他的“异类”感和自尊问题。
情感与冲动调节的问题
创伤会导致长久的情感调节与冲动控制问题。如上所述，童年时期的创伤性应激与成年期精神病学症状和障碍的发展有关，包括抑郁、自杀，创伤后应激障碍和焦虑症、人格障碍、以及愤怒与性冲动的调节问题等其他一些障碍。
存在创伤后应激障碍的来访者通常忍受着强烈的情感和身体上的过度反应或情感迟钝麻木。对于那些不符合创伤后应激障碍标准，或不承认存在创伤经历的来访者来说，这些形式的情感失调可能会被诊断为原发性情感障碍 （primary affective disorder） 或者边缘性人格障碍。朱迪思 •赫尔曼 （Judith Herman） 在她的成名作《创伤与恢复》（Trauma andRecovery）中提到，许多被诊断力边缘性人格障碍的来访者都曾被虐待过，这类障碍所表现出的情感不稳定更应该被看作长期创伤的后果。
创伤人群中另一个常见的临床现象是故意自我伤害或自残，它可能与创伤诱发型情感失调有关。这类行为在童年受虐待以及经常需要缓解焦虑、抑郁或分裂等情感危机的人群中更常见，如割伤或烧伤自己。
案例
B女士，23岁，在自杀未遂就医期间接受连续的心理治疗。
她在与男友分手后感到极度的绝望，然后就一冲动吞下了室友的一整瓶抗抑郁药。B女士称她在青春期早期有一段“情绪波动”，有滥用酒精和毒品、割伤皮肤、暴饮暴食等行为。尽管拥有这些症状，B女士还是在一年前大学毕业后，从事了一份电脑程序员的工作。她讲述了自己在6—12岁曾多次被继父性虐待的过往。他恐吓她如果向任何人讲了这个“秘密”，就会杀掉她。多年之后，在她的母亲与继父分开后，她才向自己的母亲讲述了这件事。在被虐待期间，B 女士经常身体不适，在学校的表现也很糟糕。她开始在青春期早期尝试毒品，并同时拥有多位性伴侣。B 女士说自己的情感生活就像“过山车”，时而愤怒、悲伤、焦虑，时而空虚、麻木。因为不习惯向他人表达自己的感受和想法，她通常“采取某种行动”来控制痛苦情绪。
童年长期的性虐待经历可能影响了B女士忍受和调节痛苦和不适感的能力。曾经被要挟对虐待事件保密的经历，可能导致她面对压力时，选择采取行动，而不是交流沟通。这种着眼于创伤经历，进而进行心理动力学个案概念化的方法，在临床上对B 女士这种情况十分有效。
人际关系的问题
创伤经历也会在许多方面影响人们与他人建立关系的能力。信任能力尤其容易因他人造成的创伤而受损。童年早期的虐待，尤其是来自家庭成员或看护者的虐待，会影响孩子形成安全型依恋的能力。在正常的发展中，孩子与一个始终如一的、钟情的、感情投入的看护者间的相互影响会为今后健康关系的建立打下基础。而如果看护者暴力、冷漠或不能在其他暴力的成年人面前保护孩子，孩子们就可能无法信任他人并形成安全型依恋。成年之后，他们也许会持续地面临一些问题，从普遍缺乏信任感或偏执到在建立亲密关系时出现具体问题。
案例
C先生，85岁，因为拒绝接受可以进一步确诊他胸部的一个可疑肿瘤的X光诊断而来到心理诊所。C先生告诉治疗师，他知道这可能是癌症，但是又说，“如果这真的是癌症，他们能为我做什么？做什么都没有用，所以我为什么要确诊它？”C先生的儿子陪他来接受治疗，他说他的父亲从来不向他人寻求帮助或者依靠他人，他凭借自己的力量在生意上取得了成功，为此他十分自豪。在第二次世界大战期间，C先生还是一个孩子，他清晰地记得，邻居眼睁睁地看着他们被纳粹带出房子并被送进了集中营。在集中营里，他与自己的父母和兄弟姐妹失散，亲人们全部被杀害。
C先生在大屠杀中幸存下来，并在成年后为自己创造了成功的人生，他有一个根深蒂固的想法，即他人都不能帮助他或解救他于危难之中。早期生活中的可怕的事实使他很难相信目前还有人能够帮助他。将C先生的信任困难与他早期的创伤经历联系起来，是对他的成长经历进行个案概念化的好方法。
适应的问题
压力适应困难与创伤的联系是十分有效的。事实上，创伤后应激障碍的特点之一就是对于外部刺激的一系列反常的反应。创伤后应激障碍患者可能会对能够唤起他们创伤经历的刺激反应过度，例如，飞机低飞或汽车熄火的声音。一些在没有创伤经历的人眼里很普通的压力，在那些有创伤经历的人眼里，可能就是格外有压力的。例如，一个在成长过程中总是目睹自己的母亲被父亲打的孩子，可能会特别反对任何形式的人际冲突。因为战争而流离失所的孩子，成年后在离开重要的人和地方时，会表现出极大的痛苦。
案例
D女士最近离了婚，有一个两岁的女儿。她在治疗中抱怨自己有严重的失眠，焦虑，无法好好完成工作。在孩子出生后不久，与她结婚五年的丈夫为了另一个女人离开了她，她称生活从此“分崩离析”。D女士认为自己应该“更好地应对”离婚，并说，“我并不像母亲离开父亲时那样的坚强。”D女士的父亲曾经虐待她的母亲和哥哥很多年，直到她的母亲从他父亲身边逃走了，甚至离开了这个国家，在D女士7岁时，她母亲带着两个孩子非法移民到美国。D女士说，尽管她知道父亲很暴力，但她仍记得自己儿时与他十分亲近。她说自己在与亲近的人分离时存在困难。
D女士当前关于失去和婚姻背叛的经历让她关于家庭暴力、家庭分裂和移民的创伤经历重演了。理解其中的联系有助于理解她目前的困难。
童年期虐待还可以破坏客体恒定性的发展，这会导致人在日后依赖以分裂为基础的防御方式。通过与一个虐待或忽视孩子的看护者的消极方面分裂，受虐待的孩子能够继续相信他们可依靠的看护者好的一面，即使这样做代价很高。这个倾向可能会持续到成年并导致对于压力和人际交往冲突的缺乏适应性的反应。
案例
在开始交往的前三个月里，E先生曾认为遇到他的女朋友是“发生在他身上的最美好的事”。然而，在她因力要照看离婚的姐姐的孩子而取消了一次约会之后，E先生认为她是个“可怕的说谎者”，并立即与她分手了。当还是个孩子的时候，E先生在母亲遗弃他们后，与父亲生活在一起。尽管他的父亲酗酒并十分忽视他，他仍然将父亲理想化为“拯救我生活的男人”并与他的父亲一起刻薄地抨击他的母亲。
被母亲抛弃并依靠忽视自己的父亲生活，E先生需要否定自己父亲的虐待行为才能够有被关怀的感觉。这可能使他坚持使用以分裂为基础的防御方式，不允许他人与自己有一点点不同。严格并持续地使用不合适的防御机制会阻碍创伤的恢复。
一个个案概念化的案例——与创伤经历建立联系
案例呈现
F女士，44岁，因为难以与他人保持关系以及长期的低自尊而寻求心理治疗。她说希望自己能够和一个男人建立长期的关系，甚至结婚。但是尽管她的爱情开头总是热情炙烈的，却从不会长过一年。尽管她的社交生活很丰富，有很多的熟人，但F女士说，“我没有真正的朋友，没有人是我可以倾诉的对象。”她称自己在选择朋友和爱人时都十分幼稚。“我总是选择错误的人选，他们总是逐渐显露出圆滑的、残忍的、自私的本性。”当她觉得自己被背叛或拒绝时，就会突然终止关系。F女士曾经尝试过几次治疗，但在几个月后，就会都对治疗师感到失望或愤怒。第二次面读结束时，她对治疗者说，“你与我见过的其他治疗师不同——你十分聪明并能够很好地理解我。“
描述问题与模式（聚焦）
F 女士在与他人保持关系方面存在困难。当她在亲密关系中遇到问题时，就会迅速与朋友和爱人进入一种紧张而肤浅的关系状态，然后就很容易受伤或生气。她对自己和他人的认识都很贫乏，并在很多时候不能够忍受他人细微的瑕疵或缺点。
她经常选择那些会利用她极度渴望与他人联结的心理的人，因此她的关系缺少亲密性。她过度信任那些没有理由值得她信任的人们。关系的短期性表明她的依恋是不安全型的。
回顾成长经历
F女士是家里的独生女，在她的青少年中期，母亲被确诊为精神分裂症，并曾在F女士生活的大部分时间里间歇性精神病发作。她的父亲工作很忙经常不在家。F 女士称她的母亲会“在不同的时候成为不同的人”。她的母亲有的时候会十分的慈爱并关注她，而有的时候也会变得暴力并虐待她——大声辱骂F女士，将她长时间锁在房间里并经常打她。她们住得很偏僻，附近没有其他住户，也没有经常走动的朋友或邻居。
将成长经历和问题/模式与创伤经历的影响联系在一起
F女士在与他人保持关系方面存在的困难可能与她不能够将自己与他人身上的好坏品质整合起来有关。这可能源于她童年与母亲在一起时的创伤经历。她母亲严重不一致且令人惧怕的行为使得F女士很难在与其他正常积极的人的关系中发展出完善的内部自体感。F女士需要将她印象中母亲好的方面与坏的方面分开，去适应母亲行为中令人困惑的波动。她容易被冷酷或有情感虐待倾向的人吸引可能与被童年经历所灌输的预期有关，即要对他人形成安全感受，受虐待是必须付出的代价。
用创伤经历的思路引导治疗
理解来访者的问题/模式与创伤经历的关系对于制订一个诊断和治疗计划是至关重要的。来访者能够从与心理健康专家讨论经历的过程中大大获益，这些专家可以耐心地、不做任何评判地倾听他们。通常，我们是与来访者讨论创伤经历的第一个人。如果我们给予他们时间，他们的故事便会一点一点浮现。承认创伤对他们的影响表明，我们愿意去倾听，我们可以建立一种安全和信任的氛围，这对于帮助来访者开始治疗是至关重要的。久而久之，他们对于我们的信任同样可以帮助他们提升信任他人的能力，形成安全的依恋，并对自己和他人产生完整的感知。
把我们的个案假设与他们分享，可能会增强他们对于那些影响生活的创伤经历的理解。
案例
G女士是一位28岁的行政助理，在经历了多次焦虑发作后接受治疗。她刚刚换了一个新工作。她告诉治疗师，她感觉自已受到了六十多岁的男老板的恐吓。她觉得自己十分神经质并在工作时十分紧张，她没有食欲，并经常在半夜被噩梦惊醒。
G女士的父亲会以辱骂（偶尔用体罚）的方式虐待自己的孩子，
G女士和她的兄弟姐妹在父亲身边总是过着如履薄冰的日子，不知道何时会突然触发他的脾气。治疗师问G女士在她新老板身边的感觉是否与待在父亲身边的感觉很相似，G 女士回答，“是的，我有一种他随时会冲我咆哮的恐慌感。”
将G女士童年时的创伤性恐惧经历与她当前的境况联系起来，可能会帮助她理解自己当前的情感反应，并帮助她找到一个新的适应方式。
建议活动
你会怎样描述以下两个人对于自己创伤经历的反应方式？
A 女士是一位75岁的犹太人，因为轻度抑郁来向你咨询。
6年前退休后，她觉得有些失落，不太明确自己在生活中扮演的角色，一直在寻找改善的方式。她有4个子女和12个孙子女。
A 女士出生在一个东欧国家，在她7岁的时候，她的家人被纳粹逮捕并关入了集中营。他的父母与哥哥在集中营中丧生，她与姐姐幸存了下来。集中营被盟军解放后，A女士在12岁时与姐姐移民到了美国。在她退休后，A 女士决定写一本关于她在大屠杀中的经历的回忆录。她能幸存下来是一个奇迹，是生命的礼物。她认为记录下她所目睹的事情是很重要的，并且写下这些事可以帮助她将早年经历与现在的自己整合在一起。她参加了多次写作课程，很享受听课过程，也认识了一些有趣的人。她还问你是否想读一读她的回忆录。
B 先生，75岁，在妻子的陪同下来找你进行咨询。他妻子告诉你，B先生一生都处于抑郁状态，但前几年抑郁突然变得严重了。她说他几乎不跟自己说话，也很少离开房子，大多数时间都是在阅读关于历史的书籍。B先生说，“我的确是抑郁的，看看我所过的生活。谈论它有什么意义呢？我只想让所有人都离我远一点。”B先生出生在一个东欧国家，父母是犹太人。
在他6岁的时候，他的家庭试图逃离祖国躲避纳粹，但不幸的是他们被逮捕并被关进了集中营。他的父母被杀害了，他和弟弟幸存了下来。几年后他们移民去了美国。B先生说，尽管他结婚了，也有了孩子，并成为了一个成功的商人，但他仍觉得自己的一生都只是在假装做一个“正常人””。他说，他相信人生是没有意义的，他不会相信除了他妻子之外的任何人，未来也是同样没有希望的。
评价
尽管 A 女士和 B 先生有着相似的难以想象的创伤性过往，但是他们对于这段经历的反应是截然不同的。虽然他们在之后的生活中都产生了抑郁情绪，但A女士的抑郁程度要远远低于B先生。
同样是探讨人生的意义，他们形成的却是不同的态度。这种不同可能源于他们对早期创伤经历的不同反应，也可能与他们先天的气质、心理复原力以及他们与他人的早期关系有关。A女士似乎有能力产生信任感（包括相信治疗师能够帮助她），形成依恋，收获积极自尊，享受工作和娱乐，并对未来抱有希望。而B先生不信任他人，他获得快乐的能力严重受损，对未来不抱希望，并对自己缺少清晰的认识。如果可能的话，了解他们在创伤之前的早期生活会十分有帮助，尽管他们的记忆受到了创伤的影响让了解他们的童年生活变得很困难。
节选自《心理动力学个案概念化》（美Dcborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry , Carolyn J. Douglas,Ruth L. Graver, Anna R. Schwartz 著，孙铃等译）
