疑难病症的特点,决定了临证时对其选方用药的难以确定性。
这是因为面对每个疑难病患复杂的病情时,我们对其病机特点极难做到精确把握,因而对其治疗也就会存在若干选择。
这些选择可能是对同一治则不同方药的权衡,也可能是对不同治则,乃至作用完全相反的治疗方药的遣用。
而不管是哪种情况,此时的医者对病情认识都一定是模糊的。
因而试探性治法对于疑难病症是一种极为常用的治法。
它通过对初用方药后的效应观察,对病症进行反推判断,达到以药测病的目的。
这种用法早在《黄帝内经》里即有记载。
如《素问·至真要大论》中即明确提出:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。”
这种甲法不效时用乙法,乙法不效时改用丙法的遣方用药法,体现了古代医家对这种“测试”用药法的具体实践。
《伤寒论》的条文,可以说每一个字都担负着重要的信息传递使命,先贤曾以“字字珠玑”赞之。
而本书在遣方227次中,以“主之”做结者仅131次,方前冠“宜”字者55次,提“与”“与之”“先与”“更与”“却与”“复与”“今与”等字者41次。
同样开出的处方,为何有这么多不同提法？
反映了仲景面临该证,对所出之方疗效的期望值度。
“主之”表明是最切病情的首选方;“宜”即非最理想而可以使用;“与”则无恰当方,或对病机尚未精确把握,试着应用。
可见,仲景也是极善于使用以药测病法的。
既然是“测”,就不同于针锋相对、单刀直入的一类治法,而需掌握好以下几点:
①用药不能猛浪,只可对拟“测”的目标轻药以试;
②兼顾左右,既然目标尚未确定,必难排除其他,因此不可只管尚处于假定地位的目标,而不顾其他;
③“测”还不能与“治”同等对待,它需要的是尽快获取药后的信息反馈,借以确定治法,因而,对药后的临床观察有着更为严格的要求。
这种要求反映在临床上是多方面的。而有一类患者是特别需要一提的。
那就是疑难病患者多为久治不效者,他们可能已遍尝诸方,有的患者会明确提出,凡方中有某药,服后必发生某种副反应,要求不要使用。
而细研病情又不能不用该药,此时应该想到,久治不效的原因,或许就是因为前医被误导,禁锢了思维,遮蔽了眼目,不敢使用该药,以致使简单疾病变成了“疑难”。
这时,可以从配伍到剂量进行巧妙调整,加入少量该药以做测试,在无反应的情况下,再加量,直至放胆大量使用。
事实证明,很多时候,药后并无患者所说的严重反应发生。
所谓的副反应,有时仅仅是一种“偶遇”,被患者敏感地将之作为了深刻记忆。而不曾想到的是,这种记忆,竟成了用药禁区,从而使一药可愈的病成为疑难。
如一中年女性,昼夜汗出不止,恶风,已多年,久服中药不效。
自云凡药中有附片,服后必燥热难受,因此医生从不敢用附片。
而观其脉舌,并无阴伤或热象,于是遣用桂枝加附子汤合莲枣麦豆汤。
方中附子仅用6g,并加重芍药和甘草用量,服药4剂,不仅无不适,且汗出恶风均减,原方炮附片加至20g,这例病情单纯,病机明确,但却因惧用附片,导致多年久治不效的患者,仅服数剂而安。
当然,以药测病法的主要应用并不在此。
戴某,男,38岁。
低头沉默,悄然不语2年多。
3年前扁桃体反复发炎,高烧,每2月必发一次,并继发“肾炎”,无奈只好行扁桃体摘除术。
而术后咽痛高热仍不时发生。
先后在北京多所著名医院住院,并坚持看专家门诊,终未控制复发。
由于长期犯病就医而疗效欠佳,使患者情绪低落,并逐渐发展至不与任何人说话,终日低头默坐不语,抵制就医。
如此不能工作,半卧半坐蜗居家中已经年余。
入诊室时见其身躯硕大而行动迟缓,举步与下坐困难如耄耋老翁。
问诊时不愿答话,经耐心细问,方知长期项背疼痛,昼夜难眠,手足心持续发热,欲贴近冷物。心中阵阵烦躁,常致情绪难以控制。
而了解上述病情是在患者缓慢、断续回答的同时,由其父母不断补充方才获得的。
由于患者说话吃力,采集上述病史,竟然花了20多分钟,且语音低微。
整个问诊过程患者从未抬头。诊其脉平,舌苔黄。
本病辨治之难在于以下6点:
首先是历经多所著名医院住院和长期专家门诊,为何不仅不愈,反而发展至现在这种状况？
第二是反复咽痛发热所标示的特殊素体;
第三是患者有慢性肾炎病史;
第四是严重失眠;
第五是沉默不语与手足心持续发热、阵发性心烦易怒两组互相矛盾之症状并见;
第六是不明原因的长期项背疼痛。
如何从这6点中寻找辨证着眼点和遣方用药法呢？
这里,首先需要摆脱常规套法,因为长时间良好医疗条件的就诊过程中,常法必已遍用。
而除此之外,其着眼点仍有多种选择:
一是着重失眠,打破其恶性病理循环;
二是清热解毒,以拔其导致长期反复发热、心烦易怒的邪热病根;
三是据其体胖身重,沉默不语,病程绵长,从痰论治。
而思之再三,仍总觉均难以统揽。
乃据现证由原病久治不愈逐步发展而来,符合病以致郁,郁以致病的病情发展情况;
郁病见症特多,表现复杂,每多互相矛盾的症状同见,本患也较符合;
脉舌无大异,说明病犯脏腑不深,拟诊为郁证。
而患者复杂的情况,不敢猛投,其抵触就医的情绪又不容稍有闪失。
因此,选择较平和的逍遥散以求一试。患者服3剂后无不适,父母察其烦躁似有减轻。
因此放胆投放我长期形成的经验方——救肝开郁汤加味。
白芍80g,柴胡12g,当归12g,白术12g,凌霄花15g,绿萼梅15g,玫瑰花15g,建曲20g,甘草10g,茯苓15g,葛根30g,天竺黄10g。水煎,日1剂。
上方服完6剂,情绪平定,仍失眠。
加用黄连温胆汤,即上方加黄连12g、竹茹12g、茯苓15g、半夏30g。
上方服完7剂,患者不由父母陪护,自行来诊,谈笑风生,与前判若两人。
手足心热、失眠、项背痛等长期折磨着的症状竟然完全消失,舌之黄苔退尽。
带上方5剂返京,恢复正常上班。
1年后患者出差来川,特来告知,至今一切良好,连原来常发生的咽痛发热也未再发。
