靶区考试步骤：

step1、核对患者姓名

step2、全程浏览定位图像，根据性别、扫描范围、影像确定癌种

step3、勾画靶区(原发灶与淋巴结分开勾画，勾画原则：除乳腺癌为术后放疗，其它均按照初治勾画，所见即所得)

step4、保存靶区并退出

一、肺癌靶区勾画

1、体位：仰卧位，双手上举，多功能板、体膜固定；或双手置于两侧，头颈肩面罩、真空垫体膜固定(有锁骨上LN+)

2、扫描范围：上颌骨下缘上3cm ~ 肺底，3~5mm

3、GTV勾画：

1）GTV-P：可见病灶，且短毛刺全包，长毛刺包2mm，肺窗（-600HU窗位、800-1600HU窗宽）勾画

SCLC新辅后的原则：原发灶按化疗后，淋巴结按化疗前

2）GTV-N：纵隔窗（20HU窗位、400HU窗宽）勾画

4、CTV、PTV外扩：

1）GTV-P 外扩6mm（鳞癌）/8mm（腺癌）到CTV-P

2）ITV：CTV-P + 呼吸运动

3）PTV-P（ITV +3mm ）+  PTV-N（GTV-N + 5~10 mm，或将阳性淋巴结所在的区域包含在CTV内）

如果是GTV直接扩PTV，前后左右0.8cm，头角1.2cm。

5、放疗剂量：NSCLC 60Gy/30Fx；SCLC 60~70Gy/30-35Fx，2Gy，QD或45Gy/30Fx，1.5Gy，BID

6、危机器官及限量：

A、NSCLC：

1）脊髓：Dmax ≤ 45Gy

2）肺：Dmean ≤ 20Gy，V20 ≤ 30%，V5 ≤ 65%

3）心脏：Dmean ≤ 25 Gy，V40 ≤ 80%

4）食管：Dmax ≤ 63Gy

5）臂丛神经：Dmax < 60Gy

B、SCLC：

1）脊髓：Dmax ≤ 45 Gy（常规分割）or 41Gy（加速超分割）

2） 肺：Dmean ≤  20Gy，双肺V20 < 35%

3）心脏：Vpd < 30% 、Vpd/2 < 50%

4）食管：Dmean ≤ 34Gy、Dmax  ≤ 1.05PD、V60 ≤ 17%（尽量不将同层面食管整个包入治疗处方剂量区）

二、食管癌靶区勾画

1、体位：仰卧位，双手置于两侧，多功能体板、头颈肩面罩固定；或双手上举，真空垫、体膜固定；

2、扫描范围：下颌骨下缘/颅底至肝下缘(中上段癌)/腹腔干(下段癌)，3-5mm

3、GTV勾画：      

1）GTV-P：肉眼可见

2）GTV-N：阳性LN（尤其注意锁骨上、气管食管沟、纵隔、隆突下、肝胃间隙LN）

A、纵隔内最大短径 ≥ 1cm

B、气管食管旁沟、心包及腹腔淋巴结最大短径 ≥ 0.5cm

C、最大短径 < 1cm，但有明显坏死、环形强化、偏心性钙化

D、SUV>2.5等影像学表现

4、CTV、PTV外扩：

1）GTV-P四周不外扩，上下外扩3cm到CTV-P

2）GTV-N不外扩到CTV-N

3）PTV：CTV外扩1cm到PTV

5、放疗剂量：50.4Gy/28Fx或61.2/34Fx，一般为2Gy*30~33Fx；有穿孔漏发生可能，或局部有深大溃疡或有出血、黑便史：1.6~1.8Gy*28~30Fx，降低单次剂量避免瘘和穿孔；

6、危机器官及限量：

1）脊髓：Dmax ≤ 45Gy

2）双肺：Dmean ≤ 15Gy，V20 ≤ 30%，V30 ≤ 20%

3）心脏：Dmean ≤ 30Gy，V30 < 50%，V40 < 30%；同期放化疗或有慢阻肺或心脏病，需进一步限制。

三、鼻咽癌靶区勾画

1、体位：仰卧位，双手置于两侧，多功能体板、头颈肩面罩固定

2、扫描范围：颅顶到胸锁关节下2cm或视肿瘤侵犯范围相应调整

3、GTV勾画：

首先需要调整到MRI融合界面，一般提供T1平扫(等或低信号)、T1增强(不均匀强化信号)、T2(稍高信号，高于肌肉，低于脂肪，T2上验证高信号）三种图像；注意颅底层面(鼻腔出现层面)要切换骨窗看斜坡是否受累

1）GTV-nx：肉眼所见原发肿瘤部位及其侵犯范围 + GTVrpn（+整个鼻咽腔粘膜下5mm）

新辅后放疗的原则：原发肿瘤按照诱导前，鼻腔内突出的部分按照化疗后实际退缩情况勾画；淋巴结按照诱导后，但如果ENE，按治疗后但应包括治疗前影像学显示的外侵区域

2）GTV-nd：阳性LN

A、横截面最小径≥10mm，其中IIa ≥11mm

B、同一区域内≥3个淋巴结，且横截面最小径≥8mm

C、中央坏死或环形强化

D、包膜外侵犯，包括周围脂肪间隙部分或全部消失、边缘不规则强化、相互融合

E、咽后淋巴结横截面最小径≥5mm

4、CTV、PTV外扩：

1）GTV-nx 外扩0.5cm为PTV-nx ，GTV-nd外扩0.5cm为PTV-nd（T1-T2 66Gy/30Fx或T3-T4 70.4Gy/32Fx）

2）CTV1-nx：GTVnx外扩0.8-1cm，且包括蝶窦下1/2（I、II）或全部（III、IV）、部分后组筛窦、海绵窦（III、IV）、后鼻孔前5mm、上颌窦后壁前5mm、斜坡及椎体前1/2(I、II）或全部（III、IV）、C2椎体上缘、翼突区（翼突外侧板+翼腭窝）、蝶骨大翼、咽旁间隙、破裂孔、圆孔、卵圆孔外侧缘、岩骨尖1/2 —— 外扩0.4cm为PTV-nx-60

3）CTV1-nd：PTV-nd + 需预防照射的颈部淋巴结分区 —— 外扩0.4cm为PTV-nd-60

A、无阳性LN : II、III、VA 60 Gy；

B、上颈部阳性LN：II、III、VA 60Gy，胸锁关节上两公分的IV 54Gy（CTV2）；

C、上下颈部阳性LN：II、III、IV、VA 60 Gy; 

D、Ib区：IB阳性LN、IIa阳性LN>3cm或ENE、肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3或软硬腭或齿槽、同侧颈部≥4个区域阳性LN

5、放疗剂量：如上述

6、危机器官及限量：

1）原则：优先考虑脑干与脊髓限量，在靶区达到满意的剂量覆盖的同时，尽可能降低其他OAR的剂量 。

2）Dmax：喉、下颌骨/颞颌关节 < 70Gy；臂丛神经 < 66Gy；颞叶 < 60Gy；脑干 < 54Gy；视交叉、视神经、眼球 < 50Gy；脊髓 < 45Gy；晶体 < 8-10 Gy；

3）Dmean：内耳、垂体 < 50Gy; 食管、喉、耳蜗、甲状腺 < 45Gy; 口腔 < 40Gy；眼球 < 35Gy；腮腺 < 26Gy或V30 < 50%;

4）耳蜗：V55 < 5%；舌下腺、下颌下腺：尽可能少。

四、直肠癌靶区勾画

1、体位：仰卧位，B枕，脚垫；或膀胱充盈俯卧位，应用belly板(减少小肠受照剂量和体积)

随着IMRT技术的应用，目前仰卧位与俯卧位无明显差异，且仰卧位重复性更好

2、扫描范围：L3至会阴下缘

3、GTV勾画：

1）GTV：原发病灶(无明确指南，有建议应包括直肠肿瘤+直肠系膜内组织并上下外放0.5-1cm)+转移淋巴结

2）CTV：GTV+CTV-N(直肠系膜区、骶前区、髂内、闭孔；肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官需照射髂外；侵及肛管或阴道下1/3需照射髂外+腹股沟)

A、上界：髂总动脉分为髂内、髂外动脉的分叉处（L5下缘）

B、下界：距肿瘤下缘至少2cm，且应包括全部直肠系膜

C、侧界：真骨盆内侧缘

D、前界：膀胱后壁或直肠前方器官后壁前1cm、髂内动静脉外扩0.7cm

E、后界：骶骨前缘

4、PTV外扩：CTV外扩0.5cm到PTV

5、放疗剂量：50Gy/25Fx

6、危机器官及限量：

1）股骨头：Vmean < 30Gy，V40<40%，V45<25%

2）膀胱：Vmean < 35Gy，V40<40%，V45<15%

3）小肠：V35≤180cc；V40≤100cc；V45≤65cc；V50<5%

五、乳腺癌靶区勾画

1、体位：仰卧位，乳腺托架或多功能体板，双手上举至臂托上(120°)，头位于正中或偏向健侧

2、扫描范围：颅底至胸廓下缘

3、GTV勾画：

1）改良根治：胸壁+锁骨上+残留腋窝+内乳

A、CTV-CW：应完全包括胸壁瘢痕——外扩0.5到PTV-CW

      a、上界：锁骨头下缘或参考临床标记及对侧乳腺上缘

      b、下界：参考对侧乳腺皱襞

      c、内界：不超过胸骨旁

      d、外界：参考临床标记及对侧乳腺外侧界，一般不超过腋中线

      e、前界：皮肤

      f、后界：不包括肋骨、肋间肌、胸大肌（除外T4a、4c)

2）保乳：

原则：腋清或前哨LN-：瘤床；腋清LN+：瘤床+锁骨上下±内乳；前哨1-2枚、未腋清：瘤床+腋窝±锁骨上下±内乳；前哨>2枚、未腋清：瘤床+腋窝+锁骨上下±内乳

A、GTV-TB：术后血清肿、术后改变及术中放置的钛夹 —— 外扩1cm为CTV-TB，且不超过CTV-B——外扩0.5cm为PTV-TB，且不超过PTV-B

B、CTV-B：参考临床标记及CT可见的乳腺组织，包括CTV-TB——外扩0.5cm为PTV-B

      a、上界：参考临床标记及CT可见乳腺组织上缘，最高为胸锁关节水平

      b、下界：~下缘，或乳腺褶皱水平

      c、内界：~内缘，不超过胸骨旁

      d、外界：~外缘，或参照对侧乳腺

       e、前界：皮下5mm，若乳腺小，则3mm

       f、后界：不包括胸肌、肋间肌、肋骨

4、区域淋巴结勾画：

A、CTVn-SCN(锁骨上):

      a、上界：环状软骨下缘

      b、下界：颈内静脉与锁骨下静脉结合处

      c、内界：颈内静脉内侧缘

      d、外界：胸锁乳突肌（上）、第一肋锁骨结合处（下）

      e、前界：胸锁乳突肌、锁骨内侧

      f、后界：斜角肌前缘

B、CTVn-INT(胸肌间):

      a、上界：腋动脉上缘或腋静脉上5mm

      b、下界：胸小肌下缘

      c、内界：胸小肌内侧缘

      d、外界：胸小肌外侧缘

      e、前界：胸大肌

      f、后界：胸小肌

C、CTVn-IMN(内乳): 基线影像学内乳LN转移可能性较大；术中活检内乳LN(+)；肿瘤位于中央或内侧象限且腋窝LN(+)；其他内乳LN转移率较高情况

      a、上界：CTVn-SCN的下界

      b、下界：第四前肋上缘

      c、内界：内乳血管内侧5mm

      d、外界：内乳血管外侧5mm

      e、前界：内乳血管前缘

      f、后界：内乳血管

D、CTVn-L1(腋窝第I组):

      a、上界：腋静脉上5mm

      b、下界：第四肋侧缘

      c、内界：CTVn-L2；胸壁

      d、外界：胸大肌与三角肌(上)或背阔肌(下)连线

      e、前界：胸大小肌

      f、后界：胸背血管水平(上)或背阔肌与肋间肌连线或三角肌与肋间肌连线

E、CTVn-L2(腋窝第II组):

      a、上界：腋静脉上5mm

      b、下界：胸小肌下缘

      c、内界：胸小肌内缘

      d、外界：胸小肌外缘

      e、前界：胸小肌后方

      f、后界：腋静脉后5mm或肋骨肋间肌前方

F、CTVn-L3(腋窝第III组):

      a、上界：锁骨下动脉上缘或锁骨下静脉上5mm

      b、下界：锁骨下静脉下5mm

      c、内界：锁骨下静脉与颈内静脉结合处

      d、外界：胸小肌内侧缘

      e、前界：胸大肌

      f、后界：腋静脉后方5mm或肋骨肋间肌前方

5、放疗剂量：50Gy/25Fx或40.05/15Fx或42.56/16Fx

6、危机器官及限量：

1）脊髓：Dmax <45Gy

2）肺：同侧V5<50%,V10<40%,V20<30~35%、对侧V2.5<10%

3）心脏：

A、改良根治：左侧乳腺癌Dmean≤6~8Gy；右侧乳腺癌Dmean≤2~3Gy

B、保乳：左侧乳腺癌Dmean≤5Gy；右侧乳腺癌Dmean≤1Gy

4）健侧乳腺：V5≤10%

5）气管及肱骨头：Dmean<25Gy

6）甲状腺：Dmean<50Gy

7）臂丛：Dmean<60Gy