胡晓会 中原焦点，高级七期讲师八期  中级九期、心理咨询师、婚姻家庭咨询师 2022.9.4坚持分享第1625天

第四讲  常见精神障碍之精神分裂症

精神障碍与精神病的关系

  精神障碍范围大，它不仅包括精神病，还包括许多非精神病性精神障碍，如人格障碍、性变态、心理生理障碍和绝大部分神经症等 。

精神病特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等“精神病性症状”的精神障碍，最典型的如精神分裂症、偏执性精神病、重性躁狂症和抑郁症。

常用的精神障碍分类系统

中华医学会精神科分会编：《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（2001年）（CCMD-3）             

美国精神病学会编制：《精神障碍诊断与统计手册》（2013年）（DSM-5）

世界卫生组织：《国际疾病和相关健康问题分类》（1992年）（ICD-10）

思维被控制，思考和现实不一样，没有自知力，意识清晰，不知道自己是有问题的。智力正常。可能受损。

疯子，是精神病。

傻子，精神发育迟滞。

老年痴呆，没有说老年傻子的。

无论面对谁，他们都有自己的一套逻辑

意向倒错，吃傻子喝尿，妄想灵魂分成两半，一半征服世界，害怕这一半收割另一半。收割了多少？他已经有那么多了还在乎你这半个吗？

帮助不了他的症状，但可以用他的逻辑缓解他的情绪

一个老太太，被害妄想，重病区，护士也很厉害，在这什么感觉，害怕护士病友也害怕，你们都害怕，外面坏人也害怕，管理又严，坏人进不来，在这比较安全。用她的思维来帮助她。

了解他们的思维模式。

定义：是一组原因未明的常见的精神疾病的集合，具有感知、思维、情感、意志、和行为等多方面的障碍，以精神活动不协调或脱离现实为特征。通常意识清唽，智能多完好。

很多时候修的就是自己。

精神分裂症主要是理想的世界与现实的世界之间的矛盾。

家属很不容易，随时有危险，伤人毁物。

美丽心灵，被害妄想，症状一直在，有自知力。

精神分裂症

一、发病及转归

多起病于青壮年,春秋季节  “油菜黄、疯子忙”

常缓慢起病

病程迁延

部分病人反复发作

部分病人呈慢性化，可出现精神衰退

二、临床表现

前驱症状，不怎么说话，新加坡女生

个性改变，烦躁

神经衰弱表现，白天无精打采晚上精神活跃睡不着觉

异常行为（洗鞋、解手）

多疑

对身体过分关注

注意力开始从现实世界到内心世界转移

三、临床分型

青春型：乱，思维破裂，行为幼稚，愚蠢

偏执型：疑，幻听、妄想为主，偏执表现

紧张型：僵，两极交替  木僵常见

单纯型：懒，少阳多阴  起病缓慢，懒散

阳性症状：幻觉、妄想

阴性症状：情感缺乏、动机缺乏、社会退缩、懒散

青春型

起病急，青春期，不大于25岁

联想障碍为主

情感变化无常，思维松弛和破裂，片断幻觉、妄想，行为怪异幼稚、紊乱。不协调性兴奋

预后欠佳

女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。

患者学习成绩良好，系班级中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。

偏执型

最常见

起病多在30岁以后

预后较好

妄想为主，常伴有幻听

情感、意志、行为障碍不突出

人格改变和精神衰退不突出

偏执型精神障碍

患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。

病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。

物理妄想，关系妄想

走在街上发觉“处处有人跟踪”。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。被害妄想

在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。没有自知力

到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮,自己只剩下一幅躯壳。疑病妄想，精神分裂症一种。

近日连续写控告信，并去公安局要求保护。

紧张型

起病于中青年

紧张综合征为典型表现：紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现

预后在所有类型中最好

目前已很少见

单纯型

起病隐匿，发病年龄小，青少年期。

阴性症状为主：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏

病情持续发展，预后最差

四、诊断

症状标准

严重程度标准

病程标准：符合症状标准1个月。如果病程不超过一个月,诊断“分裂样精神病”。单纯型病程应大于两年。

排除标准

沉重的帽子：诊断从宽，治疗从严

诊断不一定从宽，慎重，预见，千分之一概率做各种检查，签合同，检查也是有必要的。

各有观点。

（1）症状学标准：

确定无疑有下述9种症状中的至少两种，且并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。①反复出现的言语幻听；②明显的思维松散、破裂思维、言语不连贯，或思维内容贫乏；③思维被插人、恩维中断、思维被广播，或强制性思维；④被动、被控制或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏

（2）严重程度标准：有自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

（3）病程标准：符合症状标准和严重程度标准至少持续1个月；若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需要继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

（4）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

五、治疗

药物治疗为主的综合措施

全病程治疗

早期干预

急性期治疗

维持治疗          足药足疗程

实习医生综合征，别学疯别学傻

单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药。看症状情况。现在基本联合用药。

足量：尽量达到单药的治疗剂量

足时：单药疗效观察期6-8周

急性期治疗达到预期疗效后，应维持2-5年的药物治疗

个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量

急性期治疗（4～6周）

逐渐稳定～巩固治疗（3～6月）

持续稳定～维持治疗（2～5年）

精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于全病程持续有效，安全的治疗。

一个月复诊一次，调药调时

六、愈后的影响因素

家族史

发病年龄

精神刺激

起病形式

病前性格

分型

治疗

治疗是否及时

对治疗的反应

维持治疗

复发次数 （暗示）

病程长短

家庭和社会心理支持*

预防复发三大因素

维持长期的药物巩固治疗

保持正常的有规律性的生活习惯

提高应对社会不良心理因素的应激水平

下面这些不是精神分裂症

2.偏执型精神障碍，又称妄想性障碍

妄想持久、成体系、内容有一定的现实性。一直怀疑对门女士和自己老公有问题，其实没有。

女性较多、以被害妄想、嫉妒妄想为主。

一个老头，经常站房顶骂那些迫害他的人

3、急性短暂性精神障碍：（“急短”）

特点：①两周内起病；

        ②精神病性症状为主；

        ③心因；

        ④2-3个月痊愈