在精神科医师的执业生涯中，大概没有什么事情比患者自杀还要更让人难过的了。在一项研究中 ( Chemtob et al. 1988），曾经遭遇患者自杀身亡的医师里，大约有一半左右的人承受的压力相当于丧亲之痛，进一步的研究（Hendin et al. 2004） 也指出，若干使得医师在患者自杀后感到沮丧的特定因素，在34名参与研究的治疗者中，有高达38%感到严重地沮丧；主要的四个导因包括：对于有即刻自杀危险的患者没能安排住院、治疗者认为某个处置的决定可能和患者自杀有关、从治疗师所属的机构得到若干负面反应、害怕会被患者的家属提告等。自杀身亡的个案提醒了我们，无论治疗技艺如何精湛，总是有其极限。不管是在医院执业或是在心理治疗的情境下，尽可能地阻止患者自杀是身为治疗者的自然倾向，采取合理的手段预防病人自杀不但是临床上合理的判断，从伦理的角度来看，也是负责任的行为，即便从医疗法律的观点来看，这也是谨慎的防御性医疗 (defensive medicine)。
然而当施救者的角色无限上纲时，结果可能会适得其反。
首先，临床工作者必须不断地提醒自己，真正一心向死的患者终究会找到机会自杀的，这是铁一般的事实，再怎么多的身体约束、再怎么紧密的观察与临床技巧都没有办法阻止铁了心的病人。曾经有个病人被隔离在保护室里，里头除了一块床垫以外什么都没有，他的衣服和个人物品都被拿开，一天二十四小时里面，工作人员每十五分钟便会前往探视一次，然而就在某个间隔的十五分钟里，他努力地在床垫上跳跃，反复地用头撞击天花板，最后把脖子给撞断了。像这样的例子告诉我们，工作人员必须要认知到这个再清楚不过的事实，即便在住院的环境里，也不可能预防所有的自杀事件。欧林（Olin 1976）曾经这么说道，如果某个医院里从来没有人自杀成功，这家医院的工作人员恐怕是为患者的行为扛了太多责任了。反过来说，工作人员必须反复地向患者强调，他们自己有绝对的责任要在自杀意念见诸行动前说出来，寻求医疗方面的帮忙。
患者自杀身亡之后，医护人员可能会对自己末能即时警觉到某些危险的迹象而感到内疚。尽管在自杀的短期或长期危险因子方面，已经累积了非常多的研究，然而，要预测个别的病人会不会自杀仍旧非常困难，哥斯坦等人 (Goldstein et al. 1991） 收集了1,906名罹患情感性疾患的住院病人，使用危险因子的资料，利用阶段式的多重罗吉斯周归分析 (stepwise multiple logistic regression )发展出一个统计模型，然而这个模型却没有办法成功预测任何一个病人的自杀与否，最后研究者只好不甘愿地承认，即使在高危险族群中，仍旧无法依靠现有对自杀的了解来预测自杀。在一般临床情境中，预测立即的自杀危险仍要靠对方的口语表达，或是能够观察到一些明显带有自杀意图的行为，治疗者毕竟没有读心术，不需要为了在个案缺乏口语或非口语表达的情况下误判情势，而感到自责，甚至贬低自己的能力。艾索梅沙等人 (Isometsiet al. 1995）的研究发现，在571名自杀成功的案例当中，只有36%的比例在接受精神科治疗的过程中曾透露他们的意图。
忧郁症合并自杀的处置通常包括药物治疗或电痉挛治疗。应评估几个自杀的危险因子，包括无望感、严重的焦虑、恐慌发作、物质滥用、最近的压力事件、财务问题、失业、独居、离婚或配偶死亡、男性、超过六十岁等 (Clark and Fawcett 1992; Hirscheld and Russell 1997)。如果患者已经有了确定的计划，看起来也像是要立刻采取行动的样子，那么住院接受治疗有其必要；
如果自杀的危险性没有那么总迫，可以找家属或亲密他人来协助处理。个案是否有可能拿得到武器也必须要列入评估考虑之中，一些文献回顾( Cummings and Koepsell 1998; Miller and Hemenway 1999）显示出枪枝等武器的可取得性与自杀的危险有显著的关联性，在这种情况下，必须与个案保持固定联络，而物质滥用方面的问题也必须要加以探问。在严重焦虑或恐慌发作的情况下，须考虑使用 benzodiazepine类的抗焦虑药物（Hirschfeldand Russell 1997）。心理治疗则可以给予额外的帮忙，使我们能够了解个案为何要自杀，他们期望死后会发生什么事。
动力观点的临床工作者一般来说都会同意，如果治疗者落入想要拯救患者免于自杀的幻想里头，结果往往适得其反 （ Hendin 1982； Meissner 1986; Richman and Eyman 1990; Searles 1967/1979; Zee 1972）。严重自杀患者往往有个很重要的心理需求，便是希望有个无条件给予爱的母亲 ( unconditionally loving mother）来照顾他 (Richman and Eyman 19g0; Smith and Eyman 1988），有些治疗者失之于企图满足对方的这种幻想，而满足患者的所有需求，最后变成不论早晚、一天二十四小时都得接听个案的电话，即便是在休假中亦然。他们可能一周七天每天都安排会谈，甚至不顾一切地为了满足对方无止境的、与忧郁症有关的需求，而与患者发生性关系(Twemlow and Gabbard 1989）。这一类的行为印证了海丁 （Hendin 1982）曾经指出的，自杀患者最致命的特点便是把挽救自己生命的责任转移到别人身上去。在企图满足个案节节高升的要求时，治疗者共谋构筑着患者的幻想，仿佛真有一个与众不同、愿意无条件付出的母亲在那里供人予取予求。然而，治疗者不可能无止境地维持这个幻象，企图这么做的治疗师，终将让患者陷入幻灭，更增加了自杀的危险性。
有些治疗者掉进了拯救者的角色里，他们在有意识或无意识中认为自己可以提供别人给不起的爱与关怀，进而像变魔术一样地把个案的死亡企盼转变为生存的欲求。这类的幻想是个极大的陷阱，海丁（1982）曾经说过：「个案经常隐藏着这样的动机，希望能够证明治疗者无论做什么都不够，如果治疗者把自己当成是救世主，反而会蒙蔽了自己，看不到个案已经把执行死刑的任务丢给自己。」(p.171-172）当治疗者努力地理解与分析个案自杀欲求的原因，而不是把自己紧紧地和对方绑在一起时，对个案的帮助反而更大。
治疗者必须要留意理想化的移情。当个案期盼拯救者的出现时，这类的移情关系特别容易出现。事先预料到它的出现，早点诠释移情中的失望，可能会对治疗有所助益。有些治疗师会坦然承认自己没有办法阻止个案自杀，但是愿意提供机会来了解为何患者认为自杀是唯一的选择，通常这种坦承有稳定局面的效果，能够促进彼此合作。
明确地区分治疗（trearment）与处置（management）是很重要的，后者包括持续观察、身体约束、移除危险物品等措施，这些举措尽管可以避免患者有机会将自杀意念付诸行动，却往往无法避免个案继续借由伤害自己来解决问题，反过来说，所谓的治疗一—包括药物治疗，以及以了解个案自杀的内在与外在因素为主的心理治疗，才是能够处理自杀欲求的有效方式。
自杀行为所引起的反移情会对治疗产生严重的阻碍。有些治疗者把责任完全推得一干二净，一点也不想要照顾有自杀危险的忧郁症病人，而那些愿意照顾的人，却又常常觉得自己存在的价值被对方的自杀意念给一笔勾消。事实上对治疗者来说，个案的自杀是一种终极的自恋创伤，与其说他担心的是个案的人身安危，倒不如说是害怕自己成为众矢之的(Hendin 1982; Hendin etal.2004）。治疗者也常常对别人讲一套，对自己说的又是另一套，也许在别的治疗师面前说自己不须为个案的自杀负责，私底下却十分自责，这种表里不一往往和假定别人会因此而批评自己有关。
面对严重自杀个案的治疗师，常常会觉得自己被病人的一再否定给折磨得相当不堪，恨意的反移情往往于焉而生。治疗者可能会产生一种无意识的期待，希望个案不如早点死掉算了，这么一来这场折磨才得以终止。马士伯格和布依 (Maltsberger and Buie 1974）发现敌意（malice）与厌恶感 （aversion）是最常见的反移情反应，如果治疗者没有办法忍受自己对个案施虐的欲望，这些反移情反应便可能见诸行动。
上述两位作者指出，尽管对治疗者来说敌意可能更难以接受，厌恶感却是比较危险的，它可能会使治疗者忽略个案，让个案有机会自杀成功。在住院情境中，「志记」游照医嘱上所要求的时间间隔去探视病人，可能就是反移情的表现。
反移情的恨意必须要被接纳为治疗自杀患者经验的一部分，这样的反应往往是因病人的攻击性而生。对临床工作者来说，自杀的威胁就好比是悬在头顶上的一把利剑般，令人提心吊胆，不知道什么时候会掉下来。同样地，个案的家属可能也会有类似的遭遇，深怕一不小心犯了什么错、说错了什么话，就得负起害个案真地去自杀的责任。如果这种反移情的恨意被治疗者扬弃与否认，然后投射回到个案身上，此时个案除了原先已经存在的自杀意念之外，又多了来自于治疗者的谋杀欲望。此外治疗者也必须好好地处理另一种反应一—反向作用，在此种防卫机制下，治疗者反而会产生拯救的幻想，无所不用其极地预防自杀的发生，瑟席尔斯(Searles 1967/1979）对此曾经提出若干忠告：
自杀病人会利用自杀作为威胁的手段，引发治疗者的内疚与焦虑，如果治疗者没有办法意识到自己内心应运而生的谋杀欲望，反而透过反向作用把自己变成一个万能的治疗者，不断地增加限制性的防范措施，病人可能因此会感受到极大的拘束；很吊诡地，表面上看起来最殷勤地保护病人免于自杀的医师，反而可能在无意识里把病人逼到最后一个可以展现自由意志的角落，那便是结束自己的生命。
治疗师必须要帮助个案去面对支配他自己的「意识型态」（Arieti 1977） 以及他紧抓不放的幻想（Richman and Eyman 1990; Smith and Eyman 1988)，当现实与个案狭窄的目光有所扺触时，治疗者可以帮助他们走过面对幻想失落的哀悼过程。要做到这样，治疗者反而要能够承认、接受对方的无望感，如此一来，这些失落的梦想才能够顺利地被哀悼，才有可能被更贴近现实的梦想所取代。
举个例子来说，有个二十三岁的男孩子从小就想要念哈佛大学，当他发现美梦破碎的时候，便开始想要自杀，治疗者先了解到要得到哈佛的入学许可实在是遥不可及，接下来才能帮助个案哀悼这项失落，同时也帮忙他考虑其他的替代方案，让他可以恢复原有的自尊心。透过这些歩骤，个案也了解到不切实际的过高期待会带来多么大的伤害 Richman and Eyman 1990)。为了要有效地处理自杀患者，治疗者必须区分清楚自己和对方的责任。一般医师，尤其是精神科医师，很容易放大自己的责任（Gabbard 1985），常常会为了一些无法掌控的不幸后果而自责，然而我们终究还是得和事实妥协，精神疾病就像其他身体的病痛一样，也有疾病的末期，病人有责任作决定到底是要一死了之，还是要好好和治疗者合作，了解自己为什么想要死。还好大部分个案在考虑自杀时都带有程度不一的犹豫，这个怀疑自杀是否真能解决问题的内在之声，也许就是促使他们选择继续活下来的关键。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
