当代住院冶疗之动力取向原则

动力取向所提供的诊断，是仔细地了解病人的自我缺陷和强度、在家庭和社交关系中所表现出来的内在客体关系、进行心理治疗的能力悟性，和当下问题的童年根源。经过这样的精神动力评估后，临床工作者的结论也有可能是不建议使用诠释性介入或发掘无意识的题材。对于有显著自我缺陷、或是器质性认知障碍的病人，可能比较适合采用以支持自我和建立自尊为主的治疗方式。

有关发展历程的精神分析理论，对于拟定住院病人的治疗计划很有帮助。一个精神分析取向的治疗团队，了解他们大多数的病人都是在发展上有所停滞的。具备精神分析理论的知识，能让治疗团队以适切的发展阶段来面对病患，并接纳患者在成人的身躯里，有着孩童般的内在。这样的观点可以让团队成员避免陷入「去人性化」（depersonification）的危险当中 (Rinsley 1982），亦即，有严重精神病理的病患，仍被期待要表现得像个成熟有礼的大人一样。在那些重度病人之生命历程中，就其与家庭成员的互动情形而论，此类去人性化现象经常上演。

精神分析理论提供一套治疗模式，以呼应与病人发展阶段相称的需要，例如同理性镜映 (empathic mirroring ) ( Kohut 1971），和提供护持环境 (holding cnvironment) ( Stamm 1985a; Winnicott 1965），在此种脉络中，医院结构的设限并非是处罚不成熟和令人恼火的行为，而是提供内在心灵结构中所欠缺的外在替代物。同样地，治疗成员必须发挥辅助性自我 (auxiliary ego)的功能，例如现实感、冲动控制、预期后果（判断力），以及增进自体一客体的分化 (self-object differentiation)。

从依附理论（attachment theory）的观点，治疗成员是提供病人一个安全的基础，其强烈的情感为治疗所涵容，直到能被病人自己控制、吸纳为止。经由聆听患者的叙述，成员们在试图去了解病人主观观点的过程中，增强了依附的关系 ( Adshead 1998）。

全日住院或日间留院的病人，在这个环境里很容易会重演他们在家庭中的处境，更精确地说法是，他们外化了内在的客体关系。经由检视分裂和投射性认同 (projective identification ）这两个防卫机制，能够对病人是如何地在人际互动的情境里重演内在的客体关系，有最贴切的了解。虽然某种程度上这些防卫机制在精神官能性病人身上也会产生一些作用，但它们更常见于自我结构为边缘性或精神病性的患者，他们刚巧也是住院病人当中最常见的一群。更甚者，这些防卫机制无疑地有一部分也是被住院或日间留院里的团体动力所引发。分裂和投射性认同两者并肩合作，将伴随着特定情感状态的自体或客体表征予以否认并外化出来，这种投射性的否认，也是一种压迫环境中其他人的手段，强迫他们参与外化出来的内在客体关系。

投射性认同是无意识而自发地运作着，具有强迫性的力量，治疗者会觉得被「胁迫」（"bullied”）或被迫去扮演病人投射到他们身上的角色。精神动力式治疗一个公认的基本原理，便是承认治疗成员和病人之间的相似性远大于差异性，病人的感受、幻想、认同感、和内射，在治疗者身上也有相同的对映，不过由于受到更强、更深的潜抑，因此当病人挑起这些对映情绪时，治疗者常感觉有如被外力横扫一般。

这种投射性认同的历程，赛明顿(Symington 1990）将其描述为一种恶霸/受害者的模式(bully/victim paradigm），后者被剥夺了自主思考的自由。实际上，成为投射对象的临床治疗者，常常会因此觉得和病人之间有某种牵扯，他们无法按照平常担任治疗者角色时一样地思考、感觉与行使职责。

用这种方式来定义投射性认同，也暗示治疗成员所体验的强烈反移情，大多数都可以理解为是源自于无意识认同了病人从内在世界投射出来的部分。然而，如果将治疗者所有的情绪反应都归诸于病人的行为，末免又失之于天真与过度简化。治疗者也会有古典式（或狭义的）反移情所指涉的情绪反应，此时治疗者应对病患的方式，就好像是面对治疗者过往生命经验中的人一样。

所以，以团队来进行治疗的一个好处，是治疗成员们能够帮助彼此，分辨哪些是源自治疗成员自己心理问题的特定反移情模式，哪些则是来自病人投射的内在世界所引发的强迫性认同。理想上，每一个成员都能独立完成分辨这两者的工作，但是实际上，往往无法在多重治疗者的情境中期待每一位治疗都能各自完成这样的工作。

描绘分裂和投射性认同这两种防卫机制，只能部分解释病人为什么在治疗情境的关系里，会有这种将内在客体关系外化出来的习性。光指出这种重复现象是无意识、自发和强迫性的，无法完整地说明隐身其后的无意识动力。造成内在客体关系不断重复发生的缘由，至少有以下四种不同的推力 (Gabbard 1992b, Pine 1990) 。

主动克服被动的创伤经验

全日住院或日间留院的病人，重复创造内在关系模式的意图，或许是为了主动克服被动的创伤经验。借着再次制造充满问题的关系，病人会重获对过往的创伤关系的掌控权或主导权，因为这次是由他们来主导一切。

维系依附关系

病患与治疗者之间也会重建出一种客体关系，这个新关系被当作是一种与童年的重要他人，特别是患者双亲，维系依附关系的方式。即令儿时与父母亲的关系充斥着冲突与凌虐，也仍被孩子当做快感的来源（Pine 1990），因为即便是虐与被虐的关系，也总比完全没关系要来得好(Gabbard 19896），况且，纵然是「坏的」或折磨人的关系，因其可预期且屡试不爽的特性，某个角度而言也有抚慰的效果，提供病人某种一致性与具有意义的感受（Gabbard 1998）；反之，则是深沉的遗弃感和随之而来的分离焦虑。

企求援助

将投射性认同仅仅说为一种防卫机制，恐怕是过度化约了。如同被投射对象所强烈感受到的，这也是一种沟通的方式 (Casement 1990; Gabbard 1989a; Ogden 1982）。原始焦虑(primitive anxieries）使病人忙不迭地欲摆脱招架不来的情感，连同伴随的自体和客体表征也要一起丢掉。当治疗者被强迫体验病人投射过来如排山倒海般的感受时，也为病人带来某些慰藉。

病人可说是无意识地向治疗者表达着：「我无法确切说出我的内在经验，可是，借由在你身上造成相同的感受，也许你就能同理我的内心挣扎，或许因此能帮助到我」。因此，虽然投射性认同是用来摆脱无法抵挡的感受，并将其外化到人际互动的情境里，它同时也是一种经由引发治疗者最起码的同理心，而企图寻求援助的手段 ( Casement 1990)。

期待转化

把虐待性的内在客体关系外化出来，也是在期望能够因此而转化（transformed）这些关系。山德勒和山德勒 ( Sandler and Sandler 1978）曾观察到，病人所内化的理想互动，是幻想父母能在某种程度上用病人所期待的方式与其应答，由此看来，我们可推论：重复旧有关系其实是伴随着「这次会不一样」的无意识愿望，也就是客体和自体两者都被转化到病人所渴望的想像关系里。

在全日住院或日间留院里，可以提供全新且迥然不同的人际互动方式，促使病人内化比较健全的客体关系。理想上，治疗成员的目标，是与病人建立关系，并避免被引发像病人的内在客体表征会采取的行为。因为治疗成员的做法迥异于病人的过往经验，而能够为病人提供新的客体和互动模式。

一开始，治疗成员们的反应或许和病人生活环境中的其他人类似，但是，随着成员们愈来愈了解病人的内在客体关系，进而努力去涵容，而非认同病人的投射，如此一来，就打破了恶性循环。病人所面对的，是一群有不同做法和反应的人，而这群人试图去理解他的人际互动过程，而非不由自主地随之起舞。

威斯等人( Weiss et al 1986）研究精神官能症患者进行精神分析时的录音记录，发现精神分析的疗效因子之一，在于分析师的回应方式，与被分析者所预期的有所不同。

根据他们的研究，病人会依照早年和父母亲互动的经验，发展出病理性信念，然后无意识地企图在分析师身上否证这些信念，如此一来，才得以延续正常的发展历程。在多重治疗者的情境中，这项研究成果是再实用不过了，因为病患也同样地在无意识中不断地测试治疗成员，看看他们是不是和患者住院之前所遇到的人一样。然而，有一点要特别注意，治疗成员光只是对病人「示好」("act nice”)，反而使病人无法重新体验和修通旧有的客体关系模式，因此，在任何治疗情境中，治疗者在做为病人新的客体和旧的客体之间，要设法取得最佳平衡 ( Gabbard and Wilkinson 1994）。随着时间过去，病人和治疗团队之间有了新的相处经验，同时，对于自己重覆过往关系模式的无意识需求也更加了解，新的客体关系模式因而逐渐取代旧有的模式。

经由对内在客体关系的整合陈述，冶疗的课题是细心地诊断病人的自体和客体表征，同时，对于病人所投射的自体和客体性质随时保持警觉。不言而喻地，治疗者也要充分了解他们自己的内在自体和客体型态，才能够分辨上述的两种反移情。

在这个以移情一反移情为基础的治疗模式下，冶疗成员必须敞开心胸面对病人所引发的强烈感受，不时检视反移情的存在，这是治疗历程中不可或缺的。对病人的自体和容体投射，以及伴随着客体关系的情感，治疗成员要让他们自己不受拘束地变成上述两者的涵容者。在个人层面，则要避免成为席尔斯 (Searles 1967/1979）所说的「全心奉献的医师」 (dedicated physician )，也就是治疗者无时无刻都表现出爱心，借此做为防卫机制，以抗衡对病人表现出虐待欲望与恨意的倾向。如果治疗者对于自己对病人的情绪反应，呈现过度的自制和防卫，那么在描绘病人内在客体关系的诊断过程中，必定也有所瑕疵。更重要的是，治疗过程也会变成一场猜谜游戏，病人没有办法把治疗者当做一个真诚的人，而发展出活生生的、完整的客体关系。

在团体层面，面对反移情回应，保持开放的态度也是很重要的。居于治疗团队领导角色的人，对于各个治疗成员对病人的情绪反应，要鼓励培养一种非评断性的接纳态度。如果领导者所传达的，是期待成员们为了提供病人良好的治疗，而掩盖个人的感觉，那么，在多数精神医疗从业人员的超我原本就已经过度膨胀的情况下，这样的劝诫将使情形更加严重，进而启动治疗成员内在的防卫机制，而潜抑、压抑、或分裂其对病人难以忍受的感觉和认同。

虽然，近年来有种风气，是在行为治疗取向的治疗计划中，将病房讨论会记录当成是进行治疗的记录凭证，但也应该开放地讨论和了解治疗成员对病人的情绪反应。如果讨论会变成例行公事，没有花时间来处理移情一反移情模式，随之而来的便是团队成员无法发挥治疗功能，导致危及临床工作；更进一步，治疗团队将偏离动力取向的治疗方式，变成只是单纯的「个案管理」(case management) •

关于探讨反移情的方式，团队领导者的态度扮演关键性的角色。领导者要以身作则，开放地检视自己的感受，并和病人的内在客体关系做连结。同时，对其他成员所表达出的感受，领导者也要予以尊重和接纳，避免将它们诠释为个别成员自己尚末消解和分析的内在冲突。当某位成员坦然分享他在治疗病人时感到心烦意乱，领导者可以询问：「为什么病人需要在你身上引发这样的反应呢？」「他重复的（模式）是什么？」「你对病人过去经验中哪一个人的角色感同身受？」「我们如何借由病人在你身上所引发的感觉，去了解他的配偶或朋友必定会有哪样的反应？」治疗团队的领导者也应该去熟悉每一位成员平常与病人互动的风格，以及相关的知识，包括针对特定种类的病人的典型反移情反应有哪些，以及有哪些比较适宜的、较少引发冲突的运作方法。熟悉上面这些，有助于领导者去精确研判与病人的关系是否已偏离了一般模式。显然地，在某些情况下，治疗团队的领导者可能需要私下与个别成员谈谈，看看他们是否需要寻求个别治疗，甚至改行换工作。

应该向治疗团队的成员预告，他们对病人的强烈感受，可以用来当做诊断和治疗的工具。在产生感受和将感受化为行动之间，要有所分别。显然地，要建议成员们留心注意并和其他成员讨论，而不要将具有破坏性或带有情欲的感受化为行动；要鼓励他们在病房讨论会中处理自身的感受，并利用这些感受来诊断和了解病人的内在客体关系。随着治疗的进展，治疗成员更能了解病人的内在客体关系，也更能免于反移情性的认同，进而澄清病人的曲解，及其内在的客体关系世界。因此，如果允许治疗成员去体会强烈的反移情感受，并尽早在治疗开始的阶段即行讨论，那么，随着治疗的进展，他们便更能客观中立地与病人相处。

如果治疗者倾向于否认他们的反移情，包括恨意、愤怒、和源自于罪恶感的轻蔑等等，这些强烈的负面感受仍然会以非语言的方式传达出来 ( Poggi and Ganzarain 1983）。病人在察觉治疗者的感受上，可说是个中高手，亦可能因而变得愈来愈偏执、感到受迫害。如果治疗成员坦然面对本身矛盾的感受，并以开放的态度处理，病人也较能面对自己的矛盾感、较无惧于自身的恨意。

一旦治疗成员否认自己的恨意，只会落实病人的担心：认为这些感受是说不得的，要不计任何代价地逃避它。

医院治疗团队的成员应避免漠不关心的态度，自发但亦自制地与病人互动。这种让自己被局部地「吸入」（suck in）的能力，是一项无与伦比的资产，让治疗者得以用同理心来了解病人的人际关系问题 ( Hoffman and Gill 1988) 。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）