治疗上的考量

订定治疗计划仰赖对许多因子的仔细评估(Levis 1986;Prigatano and Klonoff 1988）：

一、脑部损伤影响感觉、运动与认知等领域的确切方式；

二、患者对于器质性缺损的心理反应：

三、脑部损伤与患者反应这两者，对患者的心理与社会调适上所造成的冲击；

四、患者病前性格对其临床表现的影响；

五、区分出何者为脑部伤害直接遗留下来的症状，以及何者为先前被防卫机制所压抑的内在冲突或白我缺陷，但如今因为创伤才得以释放出来的症状。这些评估需要从家庭成员，或在患者生活中与其有重要关系的人那里，得到详细的过去史。

对于这种患者的评估，应该有一部分是针对患者接受表达性一支持性心理治疗的适合程度。路易士及罗森柏格(Lewis andRosenberg 1990） 描述了神径学缺损患者能够从动力取向心理治疗中获益的五种重要指标：

一、个人的动机，包括开始以及持续心理治疗的意愿；

二、最少有过一段有意义的人际关系；

三、在某些生活领域至少有相当程度的成就，并且能够主动掌控；

四、没有严重的表达性或是接受性的语言障碍；

五、没有妨碍心理治疗进行的頟药症状，像是疾病觉缺失(anosognosia）、严重的情感缺乏（apathy），或是显著的冲动性。另一个决定心理治疗合适与否的重要因子，是患者脑部受伤后所导致的经济状况。当劳工赔偿金可以相当程度地补偿患者的损伤时，心理治疗可能无法奏效，如果患者可以借由维持失能以获得经济上的报酬，那么他们的状况常常会恶化，而且可能会严重缺乏想要经由心理治疗而有所改变的动机 ( Prigatano and Klonoff 1988)°

数位作者曾经提及脑伤病患进行动力取向心理治疗的价值（Ball 1988; Lewis 1986;Lewis and Langer 1994; Lewis and Rosenberg 1990; Morris and Bleiberg 1986; Prigatano and Klonoff 1988;J.M. Stern 1985）。为这些病患进行心理治疗的主要目标之一，就是帮助他们接纳自己的缺损，以及回到工作岗位时所受到的限制。为了达到这个目标，治疗师必须有足够的敏感度，察觉一个人在面临他的技巧、智能、天赋，甚至是人格的本质都有无法修补的伤害时，必然会产生的自恋创伤。对治疗师而言，尊重并同理患者需要以否认当作防卫机制，是绝对必要的(Lewis1991）。粗鲁地面质患者的否认很可能完全帮不上忙，甚至会摧毁发展治疗联盟的一线希望。想要提升患者对这些认知限制的自我接纳程度，治疗师需要在一段足够长的期间内，让患者在每周简短的哀悼中，逐渐触及有缺陷的现实状况。即使是脑伤患者，也可能具备使用隐喻、象征的能力，有助于自我恢复。象征的使用有助于哀悼的过程 (Lewis and Langer 1994)。运用心理卫教模式，将缺陷的本质和他们的意涵，以每次给子少量资讯的方式，逐步地加以解释，使患者有能力吸收，这在治疗的初期会有帮助(Prigatano and Klonoff 1988)。绘画或图表可以协助这些能力受到限制的患者，将治疗师所叙述的内容视觉化。当患者因失去原有的身分与功能水准而哀悼时，很可能也会浮现对自己以及与意外有关的其他人的愤怒，因此，治疗师可以帮助患者原谅他们自己和他人，让生活能够继续下去。

治疗脑伤病惠的动力取向心理治疗师，也必须熟悉损伤复原的时程和这时程对心理治疗的影响。有三个普遍性的阶段可以被辨认出来（J M. Stern 1985）：在第一个阶段，患者无法处理所发生的事，向来采用的自我防卫机制被彻底击溃；治疗师必须扮演一个一致的、支持性的、辅助性的自我，提供患者失去的功能，并向患者解释他们正在经历的过程。在第二个阶段，患者开始暸解他们发生了什么事，并且容易感觉到自己受到险恶且不怀好意的世界所迫害。所有的“坏”（bdness ）都分裂出来，并投射到包括治疗师在内的其他人身上。在这个阶段，治疗师必须包容破壤性的冲动、怀有恶意的自我，以及投射到他们身上的客体表征，并继续成为患者观察性的自我(observing ego）。脑伤患者在复原过程的一个重要任务，是与他人发展信赖感，和治疗师之间的信赖同盟关系可以作为朝这个方向迈进的第一步。治疗师向患者解释其体验所代表的意涵，帮助患者去划分清楚，何者是发生在患者的内在世界，何者是外在现实中真正进行的，借此可以提升患者的信赖感。当认知功能改善时，患者便进入了第三个阶段，此时，心理内在冲突更加突显出来。在这个阶段，治疗师的任务是协助患者将过去经验和自我表征，与当前他们自己的经验连结起来，形成新的自我认同。治疗师针对患者将过去理想化的情形提出质疑，来促进过去和当下的整合。哀悼和失落是这个阶段的中心主题。

自尊和情绪调节的障碍，几乎无可避免地会在脑伤患者的心理治疗和复健过程中浮现出来。然而，很多有人格疾患的人在这两个领域也会有问题。心理治疗师必须避免被误导，误认为所有心理症状都和脑伤有直接相关。自恋性人格、反社会性人格和边缘性人格疾患的患者让自己置身于容易涉险受伤的情境，是很常见的现象，因此在心理治疗中必须特别注意这些性格特征。此外，性格特征的倾向也常常因为脑伤而加重，使得患者变得“更加露出原形”。为了因应脑部组织损坏引起的失控，强迫性格患者的强迫倾向可能会变本加厉；而歇斯底里或是戏化性人格的患者对于脑伤的反应，可能是在认知上变得更加浮泛涣散、情绪上更容易波动。心理治疗师绝不能单纯地因为患者的脑伤，就放弃治疗其人格疾患。

许多临床工作者对脑伤患者的治疗抱持审慎乐观的看法，但相反地，日益恶化的痴呆症却往往引起治疗者深沉的悲观看法。

当痴呆症中可加以治疗的原因（如：忧郁症、甲状腺功能低下、维生素缺乏、紫斑症〔porpbyria〕、恶性肿瘤，以及脑炎）都被排除后，一些临床工作者会很不情愿地作出阿兹海默症的诊断，并放弃治疗者的角色。这种令人遗憾的撤退反应，和治疗者认为阿兹海默症无法治疗的观点有关。然而，从精神动力学的观点来看，并没有所谓无法治疗的痴呆症。在日常生活的基础上，帮助这些患者和他们的家人来面对阿兹海默症，还有许多可以着力的地方。

身为个别或家族治疗师，对于阿兹海默症的早期患者同时产生忧郁症的风险，必须提高警觉。扎班可等人(Zabenko et al. 2003）发现先前没有忧郁发作病史的患者，在开始有认知缺损或之后，出现重郁症的此率很高。他们的研究指出，在不同的收案地点，重郁症的盛行率介于22.5%到54.4%衣间。他们认为，阿兹海默症的重郁症候群可能是老年人最常见的情绪疾患之一。精神动力取向的治疗师也可以帮忙患者面对即将失去自我，甚至濒临存在恐惧 （existential terror）的焦虑（Garner 2003）。因为记忆对于自我的连贯性居关键地位，心理治疗师可能希望痴呆症的患者反覆诉说个人的生命故事。随着疾病进展，治疗师协助患者回想重要的记忆以及全部的生命故事，而担任起辅助性自我的功能（ Hausman 1992）。这个历程也能帮助患者，让他觉得不那么孤立无援。年老的病患常常害怕会过着无人闻问的生活，当治疗师聆听他们的生命故事，并见证那些患者生命中曾经发生过的事，对患者來說，这样的片刻可能有非比寻常的治疗价值(Gabbard 2004;Poland 2000）。一些病患会感到生命的意义和目的焕然一新，甚至感觉到他们没有白活。巴特勒 (Butler 1963）把这种治疗模式称之为“生涯回顾”（life review），而在一些个案身上，这些陈年往事会带出欢愉与人生目标的回忆，也同时有一些悲伤和失落的时刻。这些记忆可能帮助他们修通所面对的失落感。患者在痴呆症早期不只担心失去自我感，也担心和他人失去联系。他们或许会担心再也认不得别人的样貌，但就像之前所提的，担心也可能以另一种形式出现，即害怕失去将其他人留存为心理表征(mental representation）的能力。

先生是位八十一岁的已婚男性，目前在阿兹海默症的早期阶段，他开始记不住他四十九岁的女儿与她的孩子们。虽然她每个礼拜来拜访他，而且对他非常支持、关爱，但要他在女儿不在身边的时候想起她的样子，却有困难。有一天早晨，他到治疗师的办公室会谈。他提到他来接受治疗之前，刚从一个梦境中醒来。他说这个梦境在他脑海中挥之不去。当治疗师要求Y先生详细描述他的梦境时，Y先生说：他在街上遇到女儿和她两个孩子，但无法看清楚他们的面孔；无论他怎么费尽力气，想要辨识出他们脸部的特征，但他们似乎逐渐变得模糊，使他认不出来。醒来时，他注视着摆在床边的女儿和孙子的相片。Y先生的治疗师问他，是不是对无法在脑海中保留他们的影像而感到害怕，Y先生听到之后，眼泪汪汪地回答说：

“我担心他们来拜访我的时候，我会记不住他们的样子，并且不知道他们是谁。”

Y先生的害怕正反应出丧失了他人之内在表征所带来的那种威胁感，正如同失去眼前外在环境中支持他的照顾者一般。针对初期的阿兹海默症患者，在治疗上做一些调整往往会有帮助。比较短而密集的会面往往有所助益(Garner 2003） ；用相片当作提醒物夹辅助“生涯回顾”的技巧，也会有用：由于患者往返治疗师的办公室可能会变得相当困难，使得冶疗师有必要直接拜访退休安养中心，或是到患者的家中去。

试图去治疗这个族群的时候，治疗师本身接受谘询和督导可能有其必要。许多治疗师会因为他们的病患逐渐恶化与步入死亡，而深受打击。他们会充满了无助感和无能感(Garner 2003)。

他们有时候也会发现很难去承接患者的情绪波动，有些患者会陷入一种看起来难以抚慰的哀伤之中，而在会谈中涕泪纵横。这当中最大的困扰是，治疗缺乏进展让治疗师变得焦躁，再加上因患者健忘，治疗师每件事都须一再重复说明，导致治疗师产生怒气冲冲的感觉。烦躁的后果，可能导致他们对于自己无法作为一個个提供支持而有爱心的治疗师，感到过多的自责和罪咎。

一些阿兹海默症的初期患者，可能会运用否认的防卫机制，借此不让问题进入意识能够觉察的层面，以防止疾病所带来的强烈冲击。治疗这样的患者时，临床工作者必须尊重患者对于否认的需要，但也要在情况变得太迟之前，预先帮助他们整顿事业和家庭上陷入混乱的部分(Martin 1989)。因此每位治疗师都得持续面对一个议题，就是依据现实状况，注意现实与法律相关问题，同时也试着减轻患者受苦的程度。

心理治疗往往不被阿兹海默症患者或家属认为是一个有帮助的治疗方式。临床工作者可能必须主动去启动治疗机制，而不是等着患者开口要求。这些患者所讲的故事，可能富含了隐喻性的暗示，因此在治疗上是有用的 ( Cheston 1998)。精神动力学对于痴呆症有一个关键性的观点，认为这些患者即使在经历严重的认知障碍许久之后，依旧能够在情感层面有所互动。有研究者针对51名可能有阿兹海默症诊断的人，在1995年日本神户地震之后做了一项研究（Ikedaet al. 1998）。他们在地震后第六周和第十周时，分别测量患者对于地震的记忆，并与地震后立即做磁共振扫瞄之柤关记忆做比较，结果只有31%的人记得那次扫瞄检查，但有86%的人记得地震，包括那些重度痴呆的惠者。研究结果的一项重要意涵，就是痴呆症的患者依旧能够关注情感上意义深远的事件。这个指标性研究所附随的一篇编辑评论中，威廉斯与嘉纳(Williams and Garner 1998）强调“这些人有着浮岛般片段的记忆，如果加以探索和运用，可能有种启发的效果，并释放出更多的记忆。”（p.379）作者也提倡将有意义的刺激引1人痴呆症患者的日常生活中，协助减缓记忆丧失的速率，并维持患者和治疗者情感上的联系。

另一项精神动力取向治疗的关键原则，是即使患者的认知功能已经下滑，也要尽其所能地维护患者的自尊，还要加强患者适应性的防卫机制。

下列案例说明了一些在处理上有用的原则：

Z先生是一位五十九岁的新教牧师，心智功能恶化已有四年的时间。他教会的会众注意到他变得没什么表情，而且在管理事务上显得凌乱马虎。教会公报编得很散乱，而且他不再那么认真地履行他对教区居民的义务。乙先生的妻子注意到他常常连简单的要求都做不到。当他表示忘了妻子曾说过什么，她会对于他的“选择性聆听”大发雷霆。

Z太太带他的先生来接受精神科的评估，抱怨他“就是不一样了”。乙先生承认他虽然觉得自己有点不一样了，但除了说他记性不如从前之外，没有办法更明确地说出有什么不同。Z太太抱怨他们的婚姻关系在恶化中，因为她先生不再像从前那么关心她的需要。Z先生表示，会众给他的反应让他感到难过，并且开始觉得自己是个失败的人。

心智状态检查显示短期记忆和计算能力有问题，时间定向感也有轻度障碍。Z先生也有心智活动迟缓的征象；

除非给他相当充裕的时间，否则他无法从一个主题转换到另一个主题，或从一种作业转换到另一种。详尽的诊断性检查排除了脑伤、感染、肿瘤、正常脑压水脑症(normal pressure hydrocephalus）或来自自体免疫、代谢性、血液性、血管性以及毒物性等病因。电脑龂层扫𣈴、颅部x光和脑电图的检查也都没有发现特别的异常。神经心理测验则有较多发现，包括了以下的结果：

一、轻度到中度的手部敏捷度缺损；

二、轻度到中度的知觉功能缺损；

三、轻度到中度的短期记忆缺损；

四、在进行性神经疾患典型可见的广泛性器质性功能失调；

五、注意力广度降低。

在確立診断为“病因末确定之痴呆症」之后（阿兹海默症出现在一个五十九岁的人身上是不寻常的，但也不是没听说过），医师向患者和他的太太解释诊断的结果。当Z太太能够接受她先生有脑部构造上的损伤后，她对先生的期待也降低了。她不再假定他会像过去那样，总会对她的口头评论有所反应，而是尝试用新的方法来跟他沟通。如同精神科医师所建议的，她放慢了讲话速度，把看起来没有进入她先生脑海的话覆述一遍。当Z先生看起来不了解她的话时，她也试着用不同的说法再跟Z先生说明。经过这些努力，她不再那么容易被Z先生激怒，也营造了他们两人之间更多正向的互动，Z先生的自信心更是相对应地有所提升。

Z先生向来是有条有理、吹毛求疵，有明显的强迫性格的人。为了面对他感受到的智能和管理能力的恶化，他开始每天阅读二到三小时的《圣经》，一方面强化神性的介入，也试图更加熟稳他希望传授给教会会众的信息。为Z先生评估的精神科医师协助他更有效地运用他的强迫特质，结果，Z先生开始在每天早上和太太一起坐下來，把一整天的时程表一—从早餐到上床之间所必须做的事情一一逐一写下来。此外，他开始随时带着一本笔记本，使他能够写下其他人告诉他的事，也使他能够记得他该做些什么。以往，乙先生的自尊建立在身为一个教会牧师的角色上。而当他失去继续做下去的能力时，对他造成了很深的自恋创伤。一开始，当精神科医师建议他减少职务时，他无法接受。然而，在Z先生的同意下，他的助理牧师被邀请来当伙伴，设计出让Z先生能继续为教堂服务的方法，但不至于面临无法完成任务的窘境。举例来说，助理牧师开始编排与键入教会周报，Z先生则继续操作印表机以印出礼拜仪式所需要的数量。如此一来，Z先生能够继续觉得自己有所作为，有助他维持一定程度的自尊。借着避开超过他能力可及的工作，他也同时避免了反覆的自恋伤害。

Z先生的案例呈现了许多根据动力学原理来处理痴呆症的有用原则：一、关注自尊的议题；二、评估防卫机制的特性，并协助患者以建设性的方式运用这些机制；三、找出可以因应自我功能缺损及认知受限的替代方案，像是因为定向感问题而制作行事历、因为记忆问题而作笔记，以及为了次发性的自主功能问题而订出时程表；四、协助家庭成员发展出维系关系的新方式，借由降低负面的互动市得以支持患者的自尊。

最后，患者的家庭成员在面对患者无可阻挡的持续退化，而身陷愤怒、罪恶感、悲伤和精疲力竭当中时，也是介入处理的重点。事实上，某此人认为家族治疗是阿兹海默症做动力式治疗的首选方式 (Lansky 1984)。自责和责备他人的情况常常发生在家族成员身上。家庭角色的重新调整也可能需要临床工作者的协助，可以给子具体的建议来帮助家人，好此降低照明光度，运用音乐来改善环境，以患者能够理解的程度给子命令，以及其他心理卫教上的努力等等。一些简单的措施，像是把门把盖住，可以防止患者觉得他必须打开门并走出公寓。也可以将他们转介到美国神经医学会 (American Academy of Neurology) ( Doody et al. 2001)及当地阿兹海默症互助团体所提供的资源。在一个针对 406位在家中照顾阿兹海默症患者的配偶，所进行的随机分派对照研究里 (Mittelman et al. 2004），发现接受过六次个别和家庭谘商，以及同意参加支持团体的照顾者，其忧郁症状在介入处理后显著地较对照组少。这样的效果在研究初始后仍可维持 3.1年，即使在将患者安置到护理之家或是患者去世之后依然如此。

临床工作者也可以向照顾者解释，什么是他们所不应做的。举例而言，当阿兹海默症患者指责照顾者偷了某个他找不到的东西时，对患者的想法提出质疑，并没有什么好处 ( Weiner and 395 Teri 2003）。事实上，照顾者可以单纯地只是帮助患者一起找出他所遗失的东西。如果环境的刺激导致患者变得愤怒或是暴躁，照顾者应该移除那些刺激，而不是试着跟患者讲道理。大体来说，最好的策略就是不要和患者对抗。临床工作者也应该协助照顾者建立一套结构化、并且能够持续地被强化的常规，即使要做到这一点可能要花费相当的心力。例如，当患者知道他们会在固定的时间起床，另一个固定的时间用餐，用餐后会去散步，那他们就能在可预期的环境里生活，这可以大幅降低因为不确定及不可预测性所造成的焦虑。

当然，最后的任务也包括接受死亡。陪伴这比家属在这种情况下一起奋斗的临床工作者常常会发现，治疗历程是一个不断尝试的过程，但他们可以感到自豪，因为他们已经为所有涉入其中的生命带来意义深远的影响。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）