第九章 心理治疗技术性理念
技术性的理念是：不详细讨论技术细节，只对技术的原理、原则做详细介绍对技术做概括性的介绍。
态度
第一点是平等对待；
第二点是尊重病人的独立自主性。
我们不是病人的领导，也不是病人的统治者或指挥者。指导病人、教训病人，在态度上、在口吻上、在表情上，这一点是需要我们警惕的。
“把自己摆进去”
病人说他情绪不好，那我们马上可以说，我能够理解，因为我有时候也情绪不好。
有的病人焦虑紧张，可以理解，因为我也常常紧张，觉得有压力，或者是焦虑，这是很难完全避免的。
可以使病人得到很大的情感支持，并且得到理解。人是一个社会性的存在，需要别人理解，需要别人支持。
一个心理治疗师在病人面前，不管是明显地表露出来还是隐藏着权威态度、权威观念，都会影响我们的疗效，影响我们与病人的关系。
下面再举一个例子，叫作“正义的火气”，这是胡适提出来的对五四运动的反思。在五四运动的时候，很多进步的思想家对保守的守旧者甚至顽固分子的批判都带有“正义的火气”，说你根本错了还不改，好像非得你完全投降、思想态度跟着我走这才行。我觉得胡适这个反思是很有意义的，这个“正义的火气”的确是这个毛病呢，容易看到可是并不容易改。所以我们要有一个看法，就是一辈子不断地觉察自己、磨炼自己，就是到老了也不见得毛病就能彻底改掉。
关系
弗洛伊德首先提出治疗者跟病人之间的关系是决定治疗有没有效的关键。
治疗关系理想的状态
“新的、亲密的和建设性的关系”。
这种关系不是一蹴而就的。我们跟病人之间的关系是在整个过程中间不断地促进、不断地培养、不断地加以巩固和发展的，整个治疗贯彻始终。
一、新的人际关系
主要是针对过去病人跟妈妈的关系来说的。
第一，不批评。因为心理治疗师对病人进行批评，只能起反作用，不能起正面作用。
但不批评并不等于跟着病人走，只是我们要在适当的时机采取适当的方式，向病人表达我们的态度和观点。不批评不等于不表态。
他跟不少女性发生过性关系，他就怀疑自己是不是得了艾滋病，他为了证实自己是不是得了艾滋病，就跟一个女孩子发生了关系，让这个女孩子隔一段时间去检查，看她有没有艾滋病。
不批评并非不表示态度，我们可以这样质疑，“你觉得这样做合适吗？你怀疑自己是不是有艾滋病，你拿一个女人来做实验，你这样做合适吗？”因为精神障碍归根到底，要涉及伦理学，当然我们并不从这个角度跟病人讨论问题。
第二，不包办代替。我们要跟病人商量、分析，两种选择各有利弊，详细分析清楚然后让病人自己做决定，这才是正确的办法。
第三，不偏倚(安娜·弗洛伊德)。不偏倚指的是病人有心理冲突，我们不偏向他的心理冲突的任何边。
有的病人强迫洗手，我到底是洗还是不洗。治疗如果偏向任何一方都只能跟病人纠缠不清。说你别洗了，他说不洗难受，非洗不可；那你就洗吧，他又觉得洗不好。反正就是你说什么，他就反着说，让他别洗了他就非洗不可，跟病人就纠缠不清。
心理冲突的特点就是两边势均力敌。不偏倚，就是帮助病人分析这两者的利弊。更进一步的讨论就是，你怎么会陷到这种冲突里边的，那就是深一步的分析了。
二、亲密的人际关系
亲密是带感情的，不仅仅是行为。亲密还包含相互信任。
亲密既是手段也是目的，因为只有亲密，才有可能深入地、详细地了解病人（手段），一个有亲密关系的人，可以说他在很大程度上是健康的（目的）。
建立亲密关系，在实际操作上我们从两点做起。
一是接受，罗杰斯特别强调这一点，心理治疗师必须无条件地接受对方，不管他有多少毛病、多少缺点、多少短处，无条件地接受，这一点当然也难做到；
二是理解，是投情的理解，是情感投入的理解，设身处地、将心比心地钻到病人的内心世界里面，去体会病人的体验这样一种理解， empathy这个词现在在文献上都翻译成共情。
三、建设性的人际关系
治疗关系必须有利于双方的心理健康水平的提高，而不损害任何第三者的利益。
总结起来整个心理治疗的过程就是发展良好关系的过程。人际关系即使很好了，很不错了，我们也得重视，继续巩固和发展，不然就有倒退的危险。
弗洛伊德在《论治疗的开始》表明：
精神分析就是利用移情，克服阻力。即利用新的、亲密的、建设性的人际关系克服任何阻力。
凡是来自病人的阻碍心理治疗的进行和深入的都叫作阻力。
信任
信任”是两方面的事情，包括来访者对咨询师的信任，咨询师对来访者的信任。
信任随着治疗的进程而发生变化，这一点我们作为心理咨询师必须有充分的思想准备，不能来访者一流露出对我们的不信任，我们马上就失望了。我们要经得起考验，即使来访者对我们不信任，我们也要想办法，看看不信任是在哪个方面、哪些事情，我有没有可能扭转这种情况，使他由不信任变为信任。
我们把带有正性情感的态度叫作信任。（来访者充满希望，认为病很快会好起来）；
把不信任看作是带有负面情感的态度和见解，（如焦虑、失望，认为自己好不了，或者“我根本就改不了，你跟我说也没有用”）；
信任度跟不信任度就可以有不同的组合，一共有四种不同的组合（见表1）
第一种是信任度高，不信任度低，这是最理想的情况。
第三种情况，不管是信任度和不信任度都低，谈不上信和不信，这说明病人还根本没有感情投入，或者他到这儿来咨询，根本就是被动的。
第四种情况，信任度低，不信任度高，这是一种困难的情况，值得我们警惕、预防或者设法改变。
第二种情况值得重视，就是他对你的信任度高，不信任度也高，一般的信任度主要是取决于你的态度，你们两个人之间的关系。他觉得你态度挺好，心地善良，帮助人的热情很高，他对你信任度就高。对你不信任度也高，那说明可能对你的技术、对心理咨询到底有没有效果、到底能不能解决问题深表怀疑，所以就出现这种信任度高，不信任度也高。
必要时可以和病人讨论信任问题。凡是与人合作的事，对合作者的信任是成功的一个必要条件。心理治疗和咨询就是一种需要双方合作的事。当然，自信更加重要。但只有建立在自我了解基础之上的自信才是可靠的。对自我缺乏了解，那所谓自信只是盲目的，不中用的。
价值中立
第一种情况：对心理冲突的双方持等距离立场。（安娜弗洛伊德：不偏倚），不偏向任何一边。
第二种情况：不带任何价值观地进到病人的内心世界里去，这样才能体验病人的体验。
第三种情况：对待精神症状，我们不能跟着病人去纠缠，而是要和病人共同探索：病人是怎样陷入这种两难境地的，也就是追溯得病的经过。心理冲突是人们都有的，只是由于处理不当，它才变成神经症性心理冲突。我们要和病人探索的关键问题就是，病人用了一种什么样的方式方法对待他的一般性心理冲突，以致使它变成了神经症性心理冲突。
对质、澄清、解释、领悟、修通
促进领悟（insight）的各种技术：
“对质（confrontation）”：用病人自己的话、自己的行动，让病人自己看清楚自己。
“澄清（ clarification）”：就是弄清楚的意思。这是一个最基本的也是最具重要性的治疗方法。
治疗者要弄清楚病人的心理。我们在弄清楚病人心理的同时也就在帮助病人弄清楚自己。
弄清楚的内容，包括：
病人的内心体验，病人所经历的事件，事件与事件、事件与经历、经历与经历、体验与体验之间的关系。
“解释（ Interpretation）”：解释最重要的是帮助病人自己去找解释。最重要的解释是一个人行为的动机和目的。
“领悟（ insight）”，这个词用在不同的语境下意思是不一样的至少有四种情况。
第一种情况是临床精神病学的 insight，叫作自知力，指病人知不知道自己有精神或心理上的病症，不仅仅如此，他还要知道自己病具体表现在哪。
问我医院里住院时间长的病人，他们都承认自己有病，什么病，精神分裂。再进一步问精神分裂具体表现在哪，就说不出来了，这不叫真正的自知力。
第二种情况，精神分析的 insight，指你对 the unconscious有无了解。一个人对自己无意识的东西的了解叫作 insight，这是精神分析中的领悟。
第三种情况，非分析性心理治疗的 insight，指个人自己的心理活动、自己的行为在自己患病过程中到底起了什么样的作用、有多大的作用，对此有一个恰当的评估。
病人认为他本人对病的康复完全无能为力。这是对个人的能动性或主动性估计不足，常见于有依赖性特质或缺乏独立性的人格。
第四种情况，对普通人而言，指的是对自己的长处和短处有一个恰当的评估，对自己行为的动机和目的，有一个恰当的评估。
“修通（ working-through）格林森提出的理念。insight通常指就某一件事情、某一个行为而言，修通是对整个的人而言，对整个的人格、整个的自我、整个的发展过程以及未来的追求都弄清楚了，把所有的问题都搞清楚了。
有的精神分析师不用修通，用领悟，因为领悟比较好检查，而修通那是一个最后的目标。
使一个人修通，没有三五年的时间不可能，所以弗洛伊德精神分析往往是漫长的。
重构
重构或者再构（ reframing），即重新确定一个框架，就是把病人的话用另外种方式来表达，表达病人的欲望、要求、评价，等等。
特点：前面是命令式的，后面是协商式的。
假如变成可选择性的：“有这么几种方式，你瞧着办，哪一种都可以完成任务”“我初步的看法，是有这么三种方法，你可以根据你自己的情况选择，也许你还可以想出更好的办法，那更好”。
是一种建设性的、商讨性的说法。
对焦
对焦指一段时间之内仅有一个主题。
当然在开始来访者诉说病情时，他可以自由地说很多问题。处理问题时，我们就必须逐渐建立焦点，一段时期一个焦点，一个一个来。
焦点是经过咨询师跟对方商讨，两个人讨论最后确定一个共识，咨询师和来访者都认为此时谈论这个问题是恰当的。
一、对焦的前提及作用
确立焦点需要满足两个条件：
第一个条件是治疗师跟病人双方同意现在把这个问题作为讨论的焦点；
第二个条件是这个问题有助于其他问题的解决，而不是妨碍其他问题的解决，这样的问题才能成为焦点。
对焦本身即有治疗作用。原来病人说的问题一大堆，一下子对上焦了，病人觉得治疗选择这个问题作为主题，好像是“深得我心”，好像是真正理解了我的内心世界”，他感到一种被人深刻地理解的感受。突然心里亮，感觉到了收获，所以对焦对得好的话，本身能够起治疗作用。
二、为什么病人难以对焦
因为有不少的人他的问题在于为了暂时的快乐、眼前的利益而牺牲长远的利益。即时间上的整合有问题。
我们通常说一个人心理健康，整合得很好是心理健康很重要的一个标准。
整合可以分成三个方面：
第一个是不同层次需要的整合。每一个人有高层次和低层次的需要，既要满足食欲，也得顾全体面。整合得很好，既不牺牲低层次的需要，也不妨碍高层次的需要。
第二个是时间上的整合，不因为暂时利益的满足而牺牲长远的利益，这就叫作时间上整合好。不健康的人往往为了暂时的满足而损害长远的利益，因为吃起来好吃就猛吃，吃得肚子不舒服。
第三是人际之间的整合。我们每一个人的利益和别人的利益，并不总是一致的，这也必须整合。
三、为什么咨询师难以对焦
1.首先认知上的问题：还不知道对焦的重要性；
2.咨询师担心违背来访者的意志，会导致脱落。
怕脱落，怕病人反感或不满意，这里也还是涉及技术问题。那就是，我们如何找到一个切入点，是病人愿意谈的事情，通过它逐渐深入下去，触及病人深在的问题也就是所谓焦点问题。
七步程序
“七步程序”这个方法是从认知行为治疗上借来的。
第一步，确定一个问题。我们要确定要解决的问题，这是明确而具体的，并且是双方同意的。
第二步，列举各种可能的解决方案，尽可能穷尽一切。这一点非常重要，因为一个人即使是很有头脑的，或者我们相对健康的人，也往往考虑不周到。所以要求咨询师非常理性。
第三步，认知预演，这是认知行为治疗的突出特色，这一点值得我们重视。
对每个可能解决的方法都进行认知预演，每一步都可能碰到什么困难，可能有哪些有利的条件，哪一步有几种不同的做法。把所有可能解决问题的方案一个一个都从头到尾预演，把一切的可能性、有利和不利的进行预演一次，完了以后就是第四步。
第四步，做出决定，从所有的方案当中挑选一个，经过第二步列举各种可能的方案，第三步认知预演，这样一来做出的决定就是一个充分理性的，是经过充分思考的。
第五步是制订计划。
第六步是按照计划执行。
第七步是随时总结经验教训。
第四步，必须由来访者或者病人自己做出决定，而咨询师不能加入任何意见，不能发表任何意见。其他的六个步骤，咨询师都可以参与讨论，都可以提出意见和建议，你没想到的我给你补充，都可以，也应该这样做。
借口
对应的英文有三个词。
第一个是 pretext。理由是预设的，先于经验的，表面上的。所提出的理由是在逻辑上的，不是从经验里总结出来的，并且是表面上的理由，用这种理由来代替、掩盖真实的理由，或者真实的目的。
第二种借口是 excuse，找理由希望得到对方的谅解，理由常是客观的、历史的。比如堵车我来晚了。还比如，“我的脾气，从我爸爸妈妈遗传的”。
精神分析很容易引起病人把自己的问题推到父母亲的身上，因为精神分析特别强调过去的历史，强调幼年的经验对人格形成所起的作用，这无意间是鼓励病人把自己该负的责任推到客观上、推到历史上去。
第三个英语词是 subterfuge，通常是个体知道自己做的是错事，不怀好意，所以常翻译成诡计。
这三种借口，以第一种在咨询里最常见，也就是说来访者不是故意要骗咨询师，来访者也并不认为自己有什么错，是一种不太自觉的行为。
咨询师的任务是帮助病人了解这一点。
从心理治疗角度来讲，所谓的借口是一种防御机制，严格地说是自我防御机制（ ego defense mechanism），防御机制保护的是自我，免得自我暴露出来了，让自己清楚地看到痛苦。
我们把它归到合理化（ rationalization），来访者自己都不清楚，不太自觉，不知道自己真实的理由跟动机目的是什么。
得失
在心理治疗中，“得”指行为给本人和/或重要他人（ significant other）带来的好处，“失”指行为给本人和/或重要他人带来的不利影响、损失、伤害等，也包括所花费的时间和精力。
内得与外得之分源自弗洛伊德的学说（1923），前者指行为过程本身给行为人带来的正性内心体验，外得指来自他人或社会的赞赏和报酬。一个人的某种行为如果内得很大，这种行为就容易成为习惯，甚至上瘾。
一、保护
主要讨论母亲对子女的保护。这种保护带有本能性，保护过程中给母亲带来的正性体验也具有本能满足的性质。
过分保护（G. ParKer，1983）对子女的健康成长，尤其是独立自主精神，非常不利。但母亲们却很难弄明白这些，更难改。
心理治疗师要做的至少有这么两步。
第一步：对母亲的苦心表示理解。我们必须承认，保护子女是母爱的体现，也是人的一种天性。对此必须有充分的理解，
第二步：对子女不是不管，而是管到什么程度，什么该管，什么最好不要管，等等，就这些问题和母亲讨论。
二、权力
在心理治疗中，我们常遇到的有两种情况，一种是母亲对子女的控制，一种是夫妻争夺话语权。
治疗师必须对母亲的控制欲有充分的理解，并且是设身处地、将心比心的理解。随着关系的发展，母亲对治疗师有了充分的信任，治疗师便可以逐渐启发母亲：我们谁都不愿意在别人严格的控制下过日子，即使控制者心怀善意，因为独立自主是每一个人都有的一种基本心理倾向。
三、被重视（ Mattering）
K. Jaspers（1963）对戏剧型（或译表演型）人格障碍做了经典的描述，把它的特征描述为“寻求注意（ attention seeking）。
关键在于，我们要把被重视这种需要的满足区分为初级和高级两种形式。
初级形式是用个人的身体去吸引别人的眼球。
一位年轻女子坐在高楼阳台的边缘上，两条小腿悬空，声称不想活了，可就是不往下跳，引起许多人围观。精神科医生称此为呼救（ help-crying）行为，推断这种人，有情感上的难题，她本人实在无法解决。心理治疗师理应给予帮助。
高级形式是被人重视的事物可以离开个人肉体而独立存在。
例如，司马迁著《史记》，流传至今，被视为世界一流的优秀文史著作。古人称立德、立功和立言为三不朽，都是被重视的高级形式。
心理卫生之道不是对被重视的需要取否定态度，而是从初级形式向高级形式发展。
笔者对个人心理持双重基础观，即个人心理具有社会存在和生物学的双重基础。因此，心理治疗者在狭义的专业上力求精进以外，还要对社会科学和生物科学的成就有所了解，并应用于治疗中。
往期笔记
