今年以来，针对医保-医院-企业“三角债”的棘手难题，政府在顶层设计上正逐步推进解决。国家医保局与多地医保局针对医院、药企两大利益主体，分别出台推行预付款、货款直接结算等制度，加快资金回笼速度，缓解费用垫支压力。11月11日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发的《关于做好医保基金预付工作的通知》（下简称《通知》）指出，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。《通知》对医保预付金的制度安排、申请流程、会计核算和监督等方面做出详细规定，旨在有效提高医保基金使用效率。在国家层面统一和完善基本医疗保险基金预付制度，是医保增量政策之一。作为医院“周转资金”的预付金，将用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，此举无疑将缓解部分地区定点医疗机构的经济运行压力，一定程度上解决药械企业回款难题，是一项重大利好政策。多地探索基金“后付制”向“预付制”转变，医院专款专用长久以来，我国医保对医院采用的结算方式多为“后付制”，即医保参保人看病使用医保结算后，医院需垫付医保部分，再向医保部门申报，审核通过（一般数月后）才能收到医保基金补偿。这一制度间接导致了医疗机构与药品、耗材企业结算周期长，容易形成长链条拖欠的“三角债”问题。商务部发布的《2023年药品流通行业运行统计分析报告》指出，2023年，医疗机构应收账款回款天数平均152天，比2022年增长2天。过长的回款周期给企业经营带来沉重负担，且采购权与结算权合一的模式易发生违规行为。近些年，为解决上述问题，陕西、四川等多个省份开始探索对医疗机构实行预付制。预付制实施后，医保基金先预付一部分资金给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等，使医疗机构有了更充足的资金及时与药企结算，从而加快了药企的资金回笼速度。7月23日，国家医保局举行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的新闻发布会上，国家医保局医保中心副主任王国栋在答记者问时表示，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。王国栋介绍，四川省从2021年起建立医保基金预付制度，2023年共预付省内20个统筹地区2345家定点医疗机构结算费用51亿元，占上年度一级以上医疗机构数量的62.9%，占上年基本医保基金住院支出的6.7%，充分发挥了医保基金战略购买的引导作用，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力。陕西省也专门制定了关于完善医保基金预付工作的指导意见，明确连续12个月基本医保基金累计结余可支付月数达到6个月以上的统筹区，每年初可向定点医疗机构预付1.5个月的预付金。王国栋介绍，从今年开始截至7月中旬，仅商洛市就已向定点医疗机构预付1.65亿元。医保预付制的落地，对缓解医院资金压力影响显著。在上述会议上，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏表示，2023年12月底，南京市医保局向医院完成了2024年度预付金拨付工作，“我们医院由于规模比较大，预付金规模能够超过1亿元，极大减轻医院垫资压力，对我们帮助很大”。此次《通知》的下发，则在国家层面上统一和完善了医保基金预付制度。不过，《通知》对各统筹地区医保部门建立预付金制度、以及定点医疗机构申请、使用预付金，均提出限制条件：例如，统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。而上年已出现当期赤字，或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。对于符合条件的地区，核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。对定点医疗机构而言，预付金仅能用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。定点医疗机构申请预付金，还应符合以下基本条件：1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。3.积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。如定点医疗机构出现“被终止或解除医保协议”、“分立或合并”等情形，将被医保部门收回预付金。直接结算同步推进，“三角债”难题考验地方医保能力除医保部门针对定点医疗机构的预付金制度外，近年来，医保部门也在推进与药企进行采购费用的直接结算。其中，全国多地将国家、省际联盟、省级集中带量采购的药品和医用耗材中选产品货款纳入医保基金直接结算范围，这是目前医保基金与药企直接结算的主要领域。据国家医保局公众号报道，福建、山东等部分省份积极探索采取医保基金向医药企业直接结算的方式，将医药企业收回货款的时间从6个月压缩至30天以内。2023年，福建省累计直接结算企业药品货款275.95亿元，结算率达99.96%；结算集采医用耗材货款34.92亿元，结算率达98.55%，覆盖全省所有定点公立医疗机构，回款周期控制在23个工作日内，惠及504家药械供应企业。2022年，山东医保基金与医药企业直接结算覆盖了国家集采、省级集采各批次药品和医用耗材，截至2024年5月30日，累计直接结算企业货款279.25亿元，覆盖2718家公立医疗机构，惠及2471家医药企业，平均回款周期29.2天。新开展的各批次药品和医用耗材集采结果落地，同步纳入直接结算范围。直接结算政策落地后，药企收款时间固定，显著降低运营成本，提升了资金使用效率。一名企业负责人曾表示，仅以2023年为例，公司由于应收账款回笼加快，每年可综合降低成本约600万元。不过，对于非集中带量采购的药品和医用耗材项目，回款速度仍然较慢。由于缺乏统一的结算政策和监管机制，医院与药企之间的结算流程可能较为复杂，涉及到发票审核、对账等多个环节，导致回款周期较长。并且非集采项目的货款支付主要依赖医院的资金状况，如医院资金紧张，回款速度就会受到明显影响。不论是针对医疗机构的预付金制度，还是针对药企的直接结算制度，真正落地仍考验各地医保能力。整体来看，医保基金资金面相对宽裕的地区才能实施拨付，相关制度的约束性较强。一些经济欠发达地区或医保基金结余不足的地区，可能难以按照政策要求实施预付制度，或者预付的资金规模有限。此外，医保基金预付意味着部分资金将提前进入医疗机构 “口袋”，需要严格的资金使用审批、支出程序和监管措施，以确保预付资金按照规定用途使用，防止医疗机构将其挪作他用或出现违规操作。但实际执行过程中，监管的难度较大，影响政策的实施效果。而医保基金预付政策的实施，需要与其他相关政策和制度进行衔接和配套，如药品采购制度、医保支付方式改革等。制度之间衔接不畅，将直接影响预付政策的效果，导致三角债问题依然存在。撰稿丨淡竹编辑丨潇然运营｜瑜瑜