2023年12月25日
创伤研究——创伤、潜意识幻想和躯体疼痛
弗洛伊德精神分析的发展是从癔症的研究开始的。经过100年发展，癔症的诊断已从精神疾病诊断标准里取消了，因为癔症公认是一个跟心理创伤相关的疾病。创伤与身体疼痛：心理创伤与没有器质性发现的躯体疼痛紧密相关。在东方人中，躯体化障碍、躯体形式障碍是很多的，中医院、神经内科、血管内科，很多这样的病人。在精神分析场景中，常常让分析师体验到一种如同冻住了一样的反移情。这种感受常常来自于对身体疼痛的翻译以及严重创伤所致精神上的死亡，这种冻住感是作为对揭示真相和创伤意义的阻抗。通常在创伤瞬间，强者是战斗或逃跑，都是有力量的表现；而弱者（例如严重创伤的儿童，身体有疾病的，家庭没有支持系统的），表现出更加原始的类似动物的神经生理的反应，就是麻木或假死状态，因为极端恐惧导致所有感受系统关闭，就是冻住的状态，其实是揭示了早年的创伤，一个人精神上的死亡。创伤和躯体化表达能导致令人不安的凝固化并反抗问题的解决。现实中，很多人宁愿去吃药，也不去做心理治疗；那些最终进入心理治疗的人，都是有动力去解决深层的精神创伤问题的。
潜意识禁忌。弗洛伊德发现了潜意识幻想与现实中的创伤性事件的重要性——即是创伤性事件可以激活过去隐藏着的内心冲突（不是单一创伤引起的，可以引起很多的甚至幼儿时期的创伤），一种在创伤性的无助和潜意识幻想之间理论上的分裂形式。也就是说，对于现实的创伤，他表现的形式严重性大大超过了现实创伤，因为激活了早年的创伤。对现实诱惑的神经性后遗症以及其他创伤的警觉性滑进了潜意识幻想的背景中，这样的情景常常导致弱化现实创伤，强调潜意识禁忌的重要性。
象征化的过程。精神分析帮助我们认识到精神现实会包含创伤和潜意识幻想的历史，两者是相互连结的，发现创伤和潜意识幻想的过程就是我们透过防御使其象征化的过程。象征化是精神发展的高层次，躯体化的是具象化（象征性）。我们要把躯体化的疾病，通过创伤潜意识意识化，通过语言把它翻译，让他认识到这一点，然后达到象征化的理解。精神分析的过程就是帮助他达成象征化的过程。在这个过程中，我们关注白天和晚上的梦境，欲望和恐惧，以及再现的过程（就是过去的东西会再现在分析场景当中）。作为发展隐喻的手段，从而与潜意识幻想甚至精神创伤之地进行链接。也就是说，我们要把精神创伤和潜意识的幻想进行连接，甚至婴儿时期那个不能喂饱我的坏乳房连接。人有这样的幻想时，就会投射到具体的人身上，甚至是亲密的人身上，这样我就可以掌控；如果不能去投射时，是非常没有确定感的。从中，我们可见未象征化的创伤与来自于潜意识的湮灭（0-3岁的生存或死亡）和阉割（反抗、超越权威）所致的广泛的焦虑之间的连结。通过知晓和体验情感和意象，隐喻和象征（为什么是这样的躯体症状，都是有隐喻和象征的）变成可能并创造意义感（我们知道隐喻的意义，知道象征化，知道内心的情结以及我的欲望是要朝哪个方向达成，这就创造了生命的意义感）。在治疗性对话中，发现卷入进一种精神上的创造性空间（精神分析的主客体之间有空间的），这种叙事（谈话治疗，把过去的历史片段连接起来，并赋予社会的、历时的背景意义，就像写小说，把内在支离破碎的记忆形成个人生命史）以及提供我们去认识和倾听象征化和未象征化的创伤的机会，以及去探索在分析师和患者之间显现的潜意识幻想的过程。有时，我们发现幻想，有时，幻想被创造为一种意象，进入到心智里的创伤死亡之地。精神分析师感兴趣的是对潜意识幻想的反省，在这个过程中可以看见心智的自然属性，它包括与创伤衍生物一致的部分、潜意识幻想、以及上述两者的混合影响。所以我们谈到创伤的时候，从来都离不开潜意识幻想。
一、“癔症”和创伤的关联：1、癔症和触发事件之间的联系；2、为什么是这些症状而不是那些症状？3、触发事件和症状间的象征性联系；4、创伤理论的扩展（创伤性癔症）；5、创伤的构成。创伤的构成有一个很重要的是创造性的记忆。二、创伤性记忆：1、创伤性记忆的特征；2、正常的记忆消退过程；3、什么情况下创伤性记忆不能消退？成人正常的记忆有一个消退的过程，我们还记得，但不会那么浓烈。而创伤性记忆带有儿童记忆的特征，孩子的神经系统发育不完善，对有激烈碰撞的情景的记忆非常深刻，不容易消退。创伤性记忆也是非常刻板，总是很鲜活，总在那里。研究发现，大脑杏仁核边缘系统，海马体这种管情绪的位置是有裂痕的，神经系统里有一些堆积，不去卸载，就消化不了。三、分离（意识的分裂）：1、意识的分裂现象（人是恍恍惚惚的，身份也有分离）；2、对此的看法；3、分离在癔症动力学理解中的意义。四、论述癔症发作的现象：1、对慢性癔症所作的论断差不多完全适用于癔症发作；2、伴随强烈情感反应的癔症发作，会以幻觉的形式再现导致癔症的创伤性记忆；3、不同发作的动力性意义。
癔症——它被认为是女人的疾病。癔症是精神性神经症的一种，症状基于转换作用，其特征为缺乏行动与情绪的控制，自觉有病、焦虑、感觉效应增强，可有各种不同的失常现象。疾病的症状为感觉过敏，卵巢、脊椎及颈部有疼痛及压痛；有知觉丧失和其它感觉障碍，窒息感，视觉朦胧，麻痹、强直性痉挛，惊厥，尿滞留，血管运动性障碍，发烧，幻觉，及强直性昏厥（佛洛依德1895年）。癔症是指一种以解离症状（部分完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。（CCMD-IV）所以我们经常去问，在什么情况下有这个躯体化的症状？你有没有遇到不愉快的事件呢？要引导他去认识他的情感，跟情感建立联系的过程是非常困难的。现代诊断强调诊断一致性，在ICD-11中，分离障碍主要包括：1、分离性神经症状障碍；2、 分离性遗忘；3、人格解体/现实解体障碍；4、恍惚障碍；5、附体性恍惚障碍；6、复杂分离性侵入障碍；7、分离性身份障碍；8、其他特定或未特定的分离障碍。躯体症状及相关障碍：1、躯体症状障碍；2、疾病焦虑障碍；3、做作障碍。创伤及应激相关障碍：1、急性应激障碍；2、创伤后应激障碍；3、适应障碍；4、其他应激相关障碍。在弗尔伊德时代研究的癔症，简化为心理创伤，主要是解离和转换这两个症状。经过一百年的发展，现在的疾病诊断里有三大类别：分离障碍、躯体症状及相关障碍和创伤及应激相关障碍，及相关疾病。
癔症研究中的主要人物及其贡献。沙柯，法国人，是最伟大的医学教师和临床医生之一。他以催眠成功地促发和消除癔症症状，因而认为癔症是一类和心理因素密切有关的疾病；但是沙柯又推论产生癔症的基础是神经系统的退行性病变。沙柯是弗洛伊德留学巴黎时的导师。沙柯应用暗示方法清楚地展示了创伤性癔症的病原学问题，成为了癔症研究的里程碑。论癔症现象的心理机制：初步通报（1893）（布洛伊尔与弗洛伊德）即是奠基于沙柯的研究，所以把创伤性癔症当作是论文的逻辑起点。癔症发作：沙柯利用暗示诱导出癔症的各种症状戏剧性发作，清楚地展示了观念性内容对癔症症状的作用。意识分裂，这是沙柯在演示中提出的，患者在癔症发作期间具有一个完全不同的行为方式，所以用“意识分裂”来表达。这种精神现象与“催眠样状态”类似，因而在早期的文献中两者经常混淆。相关的人物及其贡献：布洛伊尔（1842-1925）和让内（Janet）。
从癔症中看到了什么。现象一：从癔症的多种症状去寻求其触发事件的艰难；但同时临床观察表明二者之间存在因果联系。比如创伤性癔症、癔症发作等。去找到因果关系，是要有经验，要有悟性，也要有很多的理论背景作为基础，还有深刻的人文基础的。还需要一些直觉。直觉除了需要一点天赋，还需要长期的知识学习和看病人积累起来的。许多症状能够溯源到这样的触发因素，包括：各类神经痛和麻木；经年不愈，挛缩和瘫痪；癔症发作和癫痫样抽搐；慢性呕吐和厌食；各种形式的视力障碍。思考1：存在一个不对称的现象，即单一的事件为什么会导致持久存在的症状，而且其表现形式多样化。思考2：为什么是这样的症状而不是那样的症状？ 其实是事件决定了症状的表现形式。在触发事件和症状之间的联结是一种象征性的（具象化）。象征性的：在精神分析中，象征性在广义上是一个观念、一个冲突和一个无意识的愿望的形象的及间接的表象方式（象征性的和象征化是有区别的，象征性的是有点具象化的；象征化是精神意识的提高、成熟的表征）。在此意义上，每一个替代形式都可视为象征性的；狭义上的象征性的表象方式原则上能被在象征符号与无意识的被象征物之间的稳定的关系所规定。比如，一条腿瘫痪，意味着无法进行下去；视力障碍，意味着不能或不愿再知道面前所发生的事情；吞咽障碍，表示无法接受周围环境所给予的；呕吐，表示对所有的事或人都厌恶；女性在角弓反张的功能性发作时，脊柱前凸，将骨盆突出强调出来，这种现象被解释为一种没有实现的本能满足的补偿。症状的意义。原发的疾病获益：我都成这样了，你们不能对我再有什么要求了。继发的疾病获益：你们应该来关心我。创伤的形成。从现象学：症状、触发因素和症状之间的某种关联，通过相似性，将创伤性癔症的概念扩展。在创伤性神经症中，疾病的关键因素不是无足轻重的身体伤害、而是惊恐情绪——心理创伤。“事件”和“个体易感性”，导致“苦恼的情感”，从而引发“心理创伤”。可以有多种情况：单个严重创伤；许多的部分创伤的组合；小事件与真正起作用的事件的结合；小事件发生于个体易感期。
现象二： 创伤性记忆。正常人能够使伴随的情感经由联想过程而消除。成为癔症现象的决定因素的记忆长久地以惊人的鲜明程度连同原本的情感特征保持下来。而且这些记忆不为患者所支配、从而不同于患者对过去生活的其它记忆。相反地，如果患者处于正常精神状态之中，这些经验将全然不呈现于患者的记忆、或者仅以十分简约的形式呈现。直到在催眠中追问患者，它们才浮现出来，其新鲜程度毫无减损、如同一个新近事件。创伤性记忆和一般意义上的记忆之间存在区别。这些记忆看来是对应于未充分渲泄的创伤；以这样的方式创伤便得以保存，并对未来的心理创伤的修复提供了机会。创伤性记忆是因为这些情感被压抑到看不到，也不能够经过联想消除。用了遗忘的方式，甚至用了躯体化，所以不能浮现，一直在深层被冻住了。在心理治疗过程中，经由联想、叙事、体验，让它呈现起来，情绪得到宣泄而症状消失。为什么当时不能去宣泄呢？是因为时机不到。当时他还没有能力，把它封闭起来，生活还可以继续。到生活的某一个点上，它会呈现出来。
现象三：引起癔症的某一个症状的事件一旦重新被清楚地回忆、其伴随的情感重新被唤起，一旦患者尽其所能、十分细致地描述那个事件，并将情感表达为词语，那么，每一个这样的症状就立即地并且永久地消失。强调回到原初状态。“原因消除则结果不再”。
什么情况下创伤记忆会留成？创伤的性质：创伤的性质使得反应根本不可能，例如，看起来无可补偿地失去所爱的人，或者由于社会环境使得反应不可能，或者所涉及的是患者希望遗忘的事情、从而有意地被压抑了；个体当时的状态：某些观念作为癔症症状的原因其本身并不重要，之所以保持下来，乃在于其产生之际正值个体陷入象惊恐那样的极度无助的情感之中，或者处于绝对异常的精神状态之中，例如自日梦的半催眠的朦胧、自我催眠、等等。在此场合下，个体所处的状态使得个体不可能对事件做出反应。结论：病理学因素的观念经久不改其鲜明程度和情感强度，可以说，这是由于它们不能够经历正常的记忆消退过程、后者的联想未受抑制从而能够得以渲泄和再现。在精神分析中要有一个非常重要的技术，就是自由联想。自由联想的先决条件是，分析师和患者之间建立信任关系。当联想不再受抑制时，过去的创伤就会再现。分析师作为一个帮助者，与患者在共同的体验中，共同的承担中，帮他得以宣泄，在治疗中让创伤强迫性重复，给创伤提供治愈的机会。而且，这一次重复，有专业的工作者跟患者在一起，分析师懂得所有的发展，对人性有更深的理解，更加共情的理解，那么，这个被创伤者就不再羞耻，可以自由地表达，不再觉得无能和虚弱，要过分地控制，要把它投射给别人。在这个过程中，他慢慢的接纳、消融，情绪得以宣泄，然后得到康复，体验一种真正的新生的意义。他也要体验丧失，知道再也回不去了，能接受了，可以带着缺陷继续人生后面的旅程。
