重要概念
理解来访者早期认知与情绪问题影响意识和潜意识中的想法、感觉和行为发展的方式，可以帮助我们将问题和模式与他们的过往经历联系起来。
认知与情绪问题在童年与青春期十分普遍并会影响到发展的方方面面，包括达到和没有达到 DSM 中失调标准的所有认知和情绪问题。
看护者的反应与早期的治疗可以改变认知和情绪问题对于发展的影响程度。
成年来访者可能无法意识到早期的认知和情绪问题在他们的发展中发挥着重要的作用，特别是当这些问题没有被认识到或得到治疗时。当出现以下情况时，我们需要考虑将问题和模式与早期的认知与情绪问题联系在一起：
•描述与回顾之间存在明显的不吻合
•童年或青春期时，曾有一段时期发展突然延迟或意外中断
• 个人或家庭有认知与情绪问题的历史
正如我们前面讨论过的，当我们进行心理动力学个案概念化时，我们通常会考虑人们与他人的互动方式，尤其是与早期看护者的互动，对于形成成年期问题与模式的影响。然而，和成年人一样，儿童与青少年也有情绪与焦虑的问题，以及一些其他的认知与情绪问题，这些情况会深深地影响他们的发展。有些认知与情绪问题会得到诊断治疗，但大部分问题得不到及时处理，事实上，存在这些问题的成年人可能从来都没有用这种方式系统地思考相关的问题。不过，在进行心理动力学个案概念化时，我们需要对这种可能性保持警觉，即这种性质的问题的一种可能的影响因素是来访者的早期生活。在本章，我们回顾了一些在儿童期和青少年期经常出现的认知和情绪问题，并列举了在哪些临床情境下，采用这种思路进行联系可能会有效。
为什么讨论心理问题而不是精神障碍
在发展过程中，有些认知和情绪问题达到了精神障碍的诊断标准，但还有许多问题没有达到。正如一个在小学总是习惯迟到的孩子没有达到注意缺陷障碍的诊断标准，或者一个总是很忧伤的孩子没有达到抑郁或抑郁症的程度。尽管事实上他们并没有达到精神障碍的程度，但这些问题对人各方面功能的发展都产生了影响，包括自我体验、与他人的关系、适应力、认知以及工作和娱乐。因此，我们认为概括地考虑来访者的认知和情绪问题的影响与考虑明显的精神障碍同样重要。
认知和情绪问题影响发展的基础
认知和情绪问题在童年期与青春期十分普遍。一项关于20世纪90年代美国典型儿童成长的调查数据显示，在16岁前，有1/3的儿童至少出现过一次精神障碍，而且他们通常会不止一次接受精神疾病诊断。在有精神疾病的成年人中，大约有3/4的人在18岁前已被确诊，有1/2的人在14岁前被确诊。不论认知和情绪问题何时出现，它们都会扰乱该时期的发展以及日后会发展出的功能。例如，儿童晚期影响学校任务成绩及同伴友谊的一些问题（例如注意缺陷障碍或儿童双相情感障碍）可以很好地预测成年后较差的职业道德表现。因此，当我们知道了一个人在童年期或青少年期有过认知和情绪问题时，要确定这些问题出现的准确时间，在此期间应该发展什么功能，以及这些问题是否会对之后的发展有危害。
为了对此有更加深刻的认识，让我们考虑一些在发展中的不同阶段会产生的特殊的认知和情绪问题：
儿童期的认知和情绪问题
通常会在儿童期（0—12岁）出现的认知和情绪问题包括
• 孤独症谱系障碍
•学术/学习困难（包括学习障碍）
• 注意问题（包括注意缺陷/ 多动障碍）
• 焦虑（包括强迫症、恐惧症和分离焦虑症）
• 大小便失禁
• 抽动秽语症
• 情绪障碍（包括抑郁）
有些问题可能从出生就开始，并与遗传、胎儿期发展或气质特性相关。如果问题始于儿童早期（6岁以前），就会对情绪、认知和生理发展产生深远普遍的影响，并可以预知一生的问题，特别是在缺乏早期识别与干预的情况下。例如，早期未被确诊的抑郁和阈下情绪障碍会影响从自尊的发展到与他人建立关系的方方面面的功能。识别出这些问题可以帮助我们理解来访者，同时也帮助来访者更好地认识自己。
案例
A 女士，32岁，单身，是一名计算机辅助设计绘图员。她最近与同事发生了矛盾，由其所在单位的员工帮助计划安排前来进行治疗。她比较平淡地说，自己很喜欢为土木工程项目准备地形图，但是却在与同事和上级的相处中存在麻烦。她没有朋友，从来没有谈过恋爱，工作外的唯一活动就是复杂的手工折纸。A女士报告说，从童年期开始，她就总是那个边缘人物：
“我妈妈说我很晚才开始说话，并总是很沉默—她说等我长大一些，其他孩子会理解我的，但从未有人理解过我。”
我们可以假设A 女士的社交尴尬、发展迟缓和古的兴趣可能与早期未被发现的孤独症谱系障碍有关，如阿斯伯格综合征。这种联系可以帮助我们理解她在与他人相处以及获得满意的成年期人际关系方面存在的困难。
孩子适应他们的认知和情绪问题的方式会对发展产生深远的影响。
例如，学习困难或注意缺陷障碍可能会影响其在学校的表现、自尊和发展友谊的能力。如果孩子之后孤立自己以避免在社交中被拒绝，可能会使原本的问题更加复杂化：
案例
B先生是一位46岁的单身校车司机，有一次，他在校车上对孩子叫嚷，之后便被上司安排接受治疗。他一直都很喜欢送小孩子上学的工作，直到被调换到接送高中生的路线，他遇到了麻烦。尽管B先生是在一个受人尊敬的中产阶级家庭中长大的，但他说自己有着被学习困难、缺乏表达能力和注意缺陷障碍所困扰的悲惨童年。B先生说他从来没有发展出健谈的技巧，在现实生活中也没有朋友。在高中，当其他同学都开始约会时，B先生却开始有意地回避社交活动，并且他那过激的言辞与自负的态度使他与同伴更为疏远。
B先生在童年时不能够适应自己的学习困难，这可能会危害他的自体感的发展，并形成对于威胁自尊的刺激采取逃避、夸张等反应的模式。
青春期的认知和情绪问题
从古至今，青春期都是一个身体和行为变化显著的时期。在青春期，控制高级认知功能、人际关系、自我调节和动机的神经系统也发生了巨大的变化。同时，这也是一个高风险时期，因为大脑系统在飞速发展时有可能是最易受损的—正如一位作家所说，“变化的部分易受损”。
尽管一路坎坷，但大多数的青少年最终使自己成功地通过了从依赖他人的孩子向自我完善的青年人蜕变的过程。然而，如果青少年同时还在与认知和情绪问题斗争，那么混乱的青春期就会变得更加具有挑战性。可能在青春期中浮现或恶化的问题如下：
• 焦虑（包括恐惧症、焦虑症和创伤后应激障碍）
• 进食（包括神经性厌食症和贪食症）
• 行为（包括品行障碍和对立违抗障碍）
• 情绪调节和冲动控制
• 心境障碍（包括严重抑郁和双相情感障碍）
• 精神病（包括精神分裂症）
• 物质滥用
在以上任何一个领域中存在问题的青少年，都可能会错失发展和巩固其他同龄人正在发展的能力的良机，包括情绪调节能力、冲动控制、自我约束控制和自我同一性。他们可能在认知和情绪问题减弱后仍旧在这些方面存在问题。
案例
C女士今年53岁，因为总是试图“想搞清楚我究竟要在此生做什么”而寻求帮助。她说，在过去的18年里，她是一个整日待在家里的母亲，但自从去年她最小的女儿上了大学后，她觉得在家很无聊并思考着应做些其他事情。然而，她并不清楚自己的兴趣所在，也没有一技之长。这使她觉得自己就像一个失败者。当治疗师回顾了C女士的成长经历时，她发现虽然C女士在小学时是一名非常优秀的学生，但在高中和大学时期，她一直在与神经性厌食症做斗争。二十多岁时，她接受了住院治疗并恢复健康，此后一直保持着正常的体重。她解释说，“之后我便结婚生子，现在我来到了这里寻求帮助。”
当其他的青少年或青年建立了自我同一性并开始发展自己的事业时，C女生则在与神经性厌食症做斗争。尽管在25岁后她摆脱了这种疾病，却没有形成关于自己喜好的清晰感知，也没有能够帮助她度过后半生的一技之长。
成年期的认知和情绪问题
尽管我们这章的重点是儿童期与青春期的认知和情绪问题的影响，但发展并不是停止在18岁的。因此，成年期产生的认知和情绪问题也会影响发展。
案例
D 女士，35岁，已婚，有一个四岁的儿子，最近因为害怕怀第二个孩子而前来咨询。尽管她和她的丈夫都想多要几个孩子，但她说，“我并不觉得我擅长此事。我不认为我可以照顾孩子。这让我感觉很孤独。“当治疗师问到她在抚养儿子的过程中经历过什么时，D女士说，在儿子出生后，她独自在家哭注了许久。“这是十分悲惨的。我感到如此的无能为力。我一直都十分自信，并且擅长我所做的事情——但我并不擅长这件事情。〝
在这种情况下，D女士很可能患有产后抑郁症，但没有得到治疗。
这使得她觉得自己是一个糟糕的母亲，并开始害怕要第二个孩子。这些模式是在成年期形成的，我们也同样可以将其与她自体感中的情绪问题联系在一起。
父母的积极反应与早期治疗有助于缓解认知和情绪问题对发展的影响
早期认知和情绪问题在多大程度上影响发展取决于以下这些因素：
• 问题的性质、发生的时间与长期性
•儿童与早期看护者的关系，包括看护者对于儿童问题的反应
•家庭总体的压力与儿童的社交环境
• 同伴关系
• 与收入挂钩的父母的社会经济地位
• 及时的早期治疗以及看护者和孩子看待问题的方式
早期的干预以及父母对孩子的认知和情绪问题的反应会对这些问题影响发展的方式产生影响。
案例
E 女士是一位30岁的快乐的已婚教师，在母亲突然离世后来寻求应对悲伤的咨询服务。她否认之前有过任何精神健康的治疗史。她告诉治疗师，她明白自己为什么如此的无助悲伤，但是觉得自从葬礼后，总有一种近乎恐慌的焦虑在束缚着她：
“这很像我去托儿所的第一天，妈妈走出门时的感觉。”当被问起她回忆到了什么时，E女士说她清晰地记得自己进入教室后开始坐在地板上尖叫，即便是她的老师安抚她说她的母亲可以再待一会儿，也无法令她恢复干静。她的母亲跟她的儿童心理治疗师一起设计了一个让E女士尽快上学的计划。几周后，当母亲告诉她自己只是去稍稍休息一下的时候，E女士就会变得很开心，然后回去和其他孩子一起玩耍。“这有点令人难以置信，我不能让母亲离开我的视线。”E女士说，“之后在申请大学时，我的第一选择是苏格兰的圣安德鲁学院。”
在E女士的案例中，早期积极的行为治疗、敏感的父母和一个支持性的学校环境都减少了她早期分离焦虑的持续时间和影响程度。很重要的一点是，尽管看护者的积极反应和早期的重视或治疗可能会削弱负面影响，但却不能够防止这些早期问题的破坏性效果，特别是当这些困难已经达到了精神障碍的水平时。
将问题和模式与早期认知和情绪问题的影响联系起来
尽管一些来访者告诉了我们自己存在早期认知和情绪问题，但还有很多来访者并没有告诉我们这方面情况。那么我们如何知道在什么时候可以有效地假设早期情绪问题与成年期的问题和模式存在联系呢？接下来的指导可以帮助我们解决这些问题。
描述与回顾之间的“不吻合”
有时，我们所描述的与我们所回顾的内容之间看起来并不是吻合的。例如，一个人可能面临全方面的功能损坏，但是却说自己同没有这些问题的兄弟姐妹一样，在一个支持性、功能性良好的早期环境中长大。
又或者来访者可能说自己有一个毁掉了其生活的可怕的看护者，但是这却不符合你对其看护者的了解。尽管每个人在家庭中被对待的方式可能是不同的，但是还是存在另一种可能性，来访者存在早期认知或情绪问题。当然，这也不是非此即彼的—事实上，一个存在早期问题的孩子在家中可能会被与其他孩子区别对待，要么是受到更多的关注、共情和耐心，要么是受到更少的照顾。
案例
F女士是一位21岁的大学生，因为被室友发现多次割伤自已的手臂而被院长带来做治疗。F女士说她“再次”割自己的手臂是从发现她的男朋友通过社交网络与其他女人联系开始的。
她说：“我一直在反复揣测——我不知道我到底哪里出问题了。
我身上没有发生过不好的事—我的父母都对我非常好，但是他们就是不知道我为什么会这样—我的兄弟姐妹从来没有过这样的问题。为什么我不能像他们一样？”
F女士的家庭环境听起来非常好，她的普遍的情绪问题和自残问题显示出她忍受着终生的情绪和自我调节问题。理解到这一点不仅可以帮助她得到合适的治疗，还可以帮助她更好地理解自己的发展，从而提升自尊，并改善与他人的关系。
儿童期正常发展的意外中断
当了解到早期正常发展存在突然或意外的中断时，我们需要考虑到早期认知或情绪问题可能发挥了作用。比如G先生：
G先生35岁，因为在新公司的社交问题而前来接受治疗。
“我从一个小公司起步，来到这家新公司对我来说是一次真正的提高——但这个环境太过庞大！我感觉很迷茫，不知道如何找到一个良师益友。”尽管G先生否认当前有焦虑或抑郁的症状，但他承认感觉有一点“不平衡”。当治疗师回顾他的成长经历时，G先生说自己曾是一个优秀的学生，拥有许多朋友，“除了六七年级。我不知道发生了什么——我来到了一所新的学校，便崩溃了。我整天待在房间里玩游戏机。我的成绩直线下滑。我的父母对我非常愤怒—他们要求我精神饱满地学习。
但是到了八年级我又没事了。也许是因为那是一个新环境。这个经历使我总是很畏惧新环境。
童年晚期伴随着社交孤立和学习成绩的下滑，G先生的良好发展突然中断，他可能存在情绪障碍—中学初始未确诊的重性抑郁。然而，他和周围人并没有理解这个问题。这段插曲引发了他与父母的冲突，并打击了他对于融人新环境的自信心。联系G先生当前的问题与他早期的情绪问题，可以使我们进一步理解G先生发展自尊调节模式及与他人建立关系的方式。
关干认知和情绪问题的个人史或家庭史
当存在早期认知和情绪问题的个人史或家族史时，毫无疑问，这些经历有可能造成当前的问题和模式，以下是一个例子：
H 女士是一位28岁的康复治疗师，是两个孩子的母亲。她前来咨询是因为她需要帮助使自己的自我感觉更好。“工作中的每一个人都比我聪明有趣。”她说，“在我的丈夫使我处于困境时，我需要变得更加强大。”H 女士否认当前有抑郁的症状，但是说自己一直是一个自我封闭的安静的孩子。她在学校从不从事任何自愿活动，她也一直坚信自己不会被选上参加任何学校比赛和运动队。“我有一些像我的母亲。”她说，“她总是无精打采的样子。”尽管她已记不清细节，但是她仍然隐约记得她的外婆曾经服用抗抑郁药物。
尽管H女士没有主诉抑郁症状，但是她的家族史表明，抑郁或心境恶劣等情绪问题可能影响了她的成长。这很可能影响了她将自体感与自尊调节能力统一起来的方式。
一个个案概念化的案例—与早期认知和情绪问题建立联系
在问题和模式与早期认知和情绪问题之间建立联系，不仅仅是为了进行诊断，还是为了去理解那些早期问题影响来访者发展的方式，包括他们思考自我体验、与他人的关系、适应压力、认知、工作和娱乐的意识和潜意识方式。当你怀疑一个人的早期认知和情绪问题存在时，不要停滞于此，而应思考它是如何影响个体和贯穿于个体的发展过程中的。这里有一个例子：
案例呈现
1女士45岁，已婚，是一位兼职的法律秘书，在丈夫的陪同下来做咨询，称自己已经精疲力竭了。她抱怨因为工作量太大而不得不辞职。她的丈夫说，一年前，他因为背部受伤而残疾以后，I女士就开始做一些临时性的工作，但是又不断辞职。
先前，是丈夫外出工作来维持家里的经济生活的，I女士从来不外出工作。他丈夫抱怨说她就像一个“无能之辈”，又懒又缺乏动机 “她知道自己需要做什么，如果她停止频繁地换工作，她会做得很好，但是除非她愿意，否则她不会做这项工作。”独自咨询时，I女士说自己在工作初期曾经很上进，但当她开始管理几位员工时，事情似乎就变得尴尬了，她觉得更加抑郁和焦虑，不能够集中精力，晚上睡眠不好，醒来时觉得疲惫无趣，不能够按时上班。她为自己的失败感到羞愧和挫败，但是不能够理解为什么她总是这样。
描述（聚焦）
问题
I女士在工作中受打击，导致她反复地放弃自己的工作。
她在保持专注与组织工作上都存在问题，她认为将任务分先后顺序完成很难，倾向于一件事没做完就跳到另外一件事情上去。在放弃了她最近的一份工作之后，她还感到了抑郁和焦虑，还伴随有睡眠问题。1女士在与丈夫的关系上也出现了问题，因为她的丈夫认为她放弃自己的工作是因为懒惰。
模式
I女士将自己视为一位家庭主妇并称她对于完成家务、采购和在有时间的情况下支付账单是没有问题的。她对于自己的角色有很好的自体感但是感觉自己的能力和才华受到了限制。
她倾向于顺从丈夫，但又感觉自己总是被他欺负。然而要适应外出工作对她来说是一个挑战，I女士说她希望丈夫可以在她不擅长的方面帮助她，但是却因为被丈夫认为是她自己不愿意努力工作而受到伤害。她有一些要好的女性朋友，她会跟她们通电话并偶尔一起吃饭，她很少有业余活动—她解释说，“别人能够完成的事情，我总是要花双倍的时间来完成——所以我很难找到放松的时间。”
回顾成长经历
I女士是一位单身母亲唯一的孩子，她描述自己的母亲“充满爱但是却很抑郁——她生活得很艰难，但还是尽全力给我更好的生活。”她的母亲同时做两份工作，很少有时间在家吃饭，但是会在周末尽量与女儿在一起。I女士说自己一直很喜欢上学，但是四年级时，她在与母亲一起滑冰时摔倒了，头部受了伤。对于这次事故，她无法回忆起更多的细节。但是她从母亲那里得知，医生说X光检查显示一良好。之后，她便开始因为母亲在上学前给她打扮而发脾气，并因为打其他女孩而被惩罚。在课堂上，她不能够集中注意力，不能够学习数学，在了解文章主旨前只能阅读极少的几句话。她需要帮助才能够完成作业，并总会拖到交作业的最后一分钟才完成。在中学最后的日子里，恼火的母亲不再尝试去鼓励她，仅仅只是帮她写完论文。I女士开始陷入更严重的抑郁和焦虑直到高中毕业，但是却没有接受任何心理帮助。她勉强读完了秘书学校，但是在遇到自己的丈夫之后，她被解救了，因为她不必去工作了。
将成长经历和问题/模式与早期认知和情绪问题联系起来
I女士当前与工作相关的困扰很可能与长期的认知问题有关，这个认知问题可以追溯到童年头部外伤没有被确诊和治疗的那段经历。I女士感觉是包括自己智力低下在内的认知问题造成了她终身的自尊困扰，也可能损害了她与他人的关系。她与母亲充满争议的关系也可能源于她的认知问题，但这也可能进一步对她不良的自体感与自尊调节困难造成了影响。所有这些同样影响了她对配偶以及不工作的选择。
用早期认知和情绪问题的思路引导治疗
如果我们怀疑一个人的发展与当前的困扰受到早期认知和情绪问题的影响，这种影响可能是通过以下几种方式实现的：
•定义认知问题的性质和严重程度，可能需要进一步的检测（例如，神经心理学测试）
•每一次评估都需要讨论认知和情绪问题的家族史，但是如果怀疑它们影响了发展并造成了来访者现在的问题，就需要更深层次地回顾这些问题。
•对并发的认知或心理问题的适当干预（认知矫正，药物疗法等）可能会主宰治疗
识别和承认早期认知和情绪问题的存在和影响，能够为来访者提供一个机会，去创造一个新的、更加宽容的生活故事，这种生活故事可以帮助他们以一种新的方式了解自己。另一方面，对潜在问题的治疗，比如焦虑和抑郁，会大幅度提高来访者的生活质量、各方面功能与自我感觉—并且，随着时间的流逝，这可以帮助来访者形成思考自我与他人的新的意识和潜意识的方式。
再回到I女士的案例，让我们一起来考虑个案概念化如何引导治疗：
治疗师 I女士介绍了一位神经心理学家做进一步的测验，还邀请了一位精神病学家评估她的情绪和焦虑症状。他还同样为I女士和她的丈夫提供了心理教育，解释了与她工作相关的困扰跟懒情或缺乏努力无关。他解释说，明智的、有动机的人如果存在认知问题也可能会逃避任务，不是因为他们懒惰，而是因为他们不知道自己要做什么，尤其是如果他们处在忙碌的律师事务所这种充满压力的环境下时。治疗师还乐观地表示，神经心理学检测会帮助定义认知问题的本质，而I女士将从认知矫正提高神经心理能力的过程中获益，这也帮助了她从心理动力学角度了解自己思考自我，自己的能力以及与他人的关系的方式。
在I女士的案例中，治疗师帮助她和她的丈夫理解她工作上的困扰至少部分与早期认知和情绪问题相关，而不是性格上的问题。他们也会经历一个漫长的过程，来修正自体感，减少紧张感和对婚姻的误解。
建议活动
如何在下面的这些内容之间建立联系？
1.A女士在请求升职上存在困难—她早期气质上的羞怯。
2. B先生在与8岁女儿的相处上存在困难—他早期的学习困难。
3. C先生在自尊调节上存在困难——他早期的大便失禁的经历。评价
1. A 女士在升职方面存在困难的原因有很多，但是如果她所讲述的成长经历表明，她从出生以来都非常害羞，那么气质将是一个有影响的因素。持续的羞怯或其他模式（比如躲避或自我贬低）都会成为害羞气质的结果。将此看为气质上的特点对于个案概念化和治疗是十分重要的。
2. 因为B 先生自身有学习困难，所以在女儿开始做那些曾经（或持续）让他觉得困难的课堂作业时，B先生会变得有些急躁、焦虑或恐惧。明白这个联系可以帮助他理解自己的感觉，并改善与女儿关系。
3. 任何的早期困难都可能会导致羞愧，例如大小便失禁，会影响孩子自体感与自尊调节能力的发展。这会在童年期的问题消失很久后仍影响成人调节自尊的能力。
节选自《心理动力学个案概念化》（美Dcborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry , Carolyn J. Douglas,Ruth L. Graver, Anna R. Schwartz 著，孙铃等译）
