《四圣心源》精要（004）

                    黄岐之

                中医的诊法

            ——“脉法解”感悟

                    （一）

      医学是理论联系实际的科学技术。任何医术都是对人之生命现象，生长壮老已、健康与疾病的认识，并在不断实践中探索和总结。

      医学理论体系，包括人体生命现象的认识，人体的结构、组织器官及功能的认识，病理及治疗方法等的认识。医学技术包括疾病的诊断、医治方法、医治效果等的认织。

      医学是帮助人从疾病痛苦中获得解脱的应用科学。这是一门集理论探索与应用、实践探究与验证的经验学科知识。因此，中医的典籍丰富，分类完整，知识浩瀚如海。

      医学的核心是疾病的诊断和治疗，简称诊法和治法。诊法是实施治法的前题，中医讲究“对症下药”。中医的诊法有四诊“望闻问切”。

                    （二）

      中医学理论认为：人的形体是由气构成的，而人的精神意识思维活动也是由物质机体产生的一种气的活动。人体是一个不断发生着升降出入的气化作用的机体。人的生长壮老已，健康与疾病，皆本于气。

      “气”是指生命活动的精微物质及表现出的特性。因此，气的称呼与精微物质及其功能特性有关。有心气、肺气，精气、神气，等等。

      气含阴阳，分清浊，清则浮升，浊则沉降，是自然的规律。人的生理活动基本原理是：气有阳升阴降。人体中阴平阳秘，则气平和，人体健康。

      人有五脏六腑，相互联系并构成十二经脉。五脏五行气化产生五气，脏腑之气升降，其气运行在十二经脉形成十二经气，构成人体气的阳升阴降。

      天有六气，地有五行。六气者，风、热、暑、湿、燥、寒。五行者，木、火、土、金、水。天人合一，六气五行，皆备于人身。十二经脉组合为六经，循五行规律呈六气。

      人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。平人六经之气调和，无风、无火、无湿、无燥、无热、无寒，故一气不至独见。病则或风、或火、或湿、或燥、或热、或寒，六经之气不相交济，是以一气独见。内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之。内外感伤，总此六气。 

      “有诸形于内，必形于外。”从上述可知，“察气偏见”是中医诊病的基本方法和主要方式。

      经络是运行气血，联络脏腑肢节，沟通内外上下，调节人体功能的一种特殊的通路系统。构成经络系统和维持经络功能活动的最基本物质，称之为经气，经气运行于经脉之中。在其运行、输布过程中，表现为经脉的运动功能和整体的生命机能。人体中经气运行、输布正常，反应和促进脏腑气化功能正常或气机通畅。否则，经气运行、输布不正常，出现过与不及，则经气化为六气偏见。

      因此，察气偏见，可知十二经络之经气状况，了解六气偏见，结合“八纲辨证”，从而诊断疾病的病因、病位、病性及证候。

                    （三）

        “望闻问切”之四诊，就是通过望、闻、问、切四种方式，对病人进行“察气偏见”，了解病症（病人感受）、病征（医生观察），分析病因、病性，确定疾病证候。

      一.望诊。运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态。

      望诊的内容主要包括：观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质量等。望诊分为整体望诊、局部望诊、望舌象、望面色，望排出物、望小儿指纹等。

      望神，察神气。神是以精气为物质基础的一种机能，是五脏所生之外荣。望神可以了解五脏精气的盛衰和病情轻重与预后。望神应重点观察病人的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等尤应重视眼神的变化。

        望色，察血气。主要是望面色。望色就是医者观察患者面部颜色与光泽的一种望诊方法。望面色要注意识别常色与病色，病色有青、赤、黄、白、黑，称为五色诊。五色诊的部位既有面部，又包括全身。望色可以了解人体气血的状况，气血运行是否通畅、是否虚弱等，从而推断六气之偏见。

      望形体，察精气。望人体的宏观外貌，包括身体的强弱胖瘦，体型特征、躯干四肢、皮肉筋骨等等。人的形体组织内合五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。内盛则外强，内衰则外弱。

      望姿态，察阴阳气血。主要是观察病人的动静姿态、异常动作及与疾病有关的体位变化。正常的姿态是舒适自然，运动自如，反应灵敏，行住坐卧各随所愿，皆得其中。在疾病中，由于阴阳气血的盛衰，姿态也随之出现异常变化，不同的疾病产生不同的病态。

        望发，察肾气。正常人发多浓密色黑而润泽，是肾气充盛的表现。发稀疏不长，是肾气亏虚。青年白发，伴有健忘，腰膝酸软者，属肾虚。

      二.闻诊。包括听声音和嗅气味两个方面的内容，是医者通过听觉和嗅觉了解由病体发出的各种异常声音和气味，以诊察病情。闻诊也是一种不可缺少的诊察方法，是医者获得客观体征的一个重要途径。

（一）、听声音  听声音，主要是听患者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声响的异常，以分辨病情的寒热虚实。

1 、发声异常有音哑与失音 、鼻鼾 、呻吟、惊呼等。

      在患病时，若语声高亢宏亮，多言而躁动，多属实证、热证。若感受风、寒、湿诸邪，声音常兼重浊。若语声低微无力，少言而沉静，多属虚证、寒证或邪去正伤之证。

2、语言异常：有狂言癫语、独语与错语、谵语与郑声等。

      “言为心声”，故语言异常多属心的病变。一般来说，沉默寡言者多属虚证、寒证；烦躁多言者，多属实证、热证。语声低微，时断时续者，多属虚证；语声高亢有力者多属实证。

3、呼吸异常与咳嗽（肺气不利）。

（1）呼吸异常主要表现为喘、哮、上气、短气、气微、气粗等现象。（2）咳嗽（肺失肃降，肺气上逆）

4、呕吐、嗳气与呃逆（胃气上逆）

5、叹息（气机不畅）

（二）、嗅气味  嗅气味，主要是嗅患者病体、排出物、病室等的异常气味。以了解病情，判断疾病的寒热虚实。

      病体气味有口臭、汗气、鼻臭、身臭。

      排出物气味，患者也能自觉。因此，对于排出物如痰涎、大小便。妇人经带等的异常气味，通过问诊，可以得知。

      病室气味由病体本身及其排出物等发出。

      三.问诊。通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊能充分收集其他三诊无法取得的与辨证关系密切的资料。

      问诊的内容主要包括：一般项目、主诉和病史、现在症状等。

      问现在症状，是指询问患者就诊时的全部症状。是问诊中重要的一环。一般是以张景岳“十问歌”为顺序。“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

    （1）问寒热。是询问患者有无冷与热的感觉。辨别病变的寒热性质和阴阳盛衰等情况。

    （2）问汗。发病时出汗也有两重性，一方面出汗可以排出致病的邪气，促进机体恢复健康，是机体抗邪的正常反应。另一方面汗为津液所生，过度的出汗可以耗伤津液，导致阴阳失衡的严重后果。问汗时要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗的特点、主要兼症以及出汗后症状的变化。

    （3）问周身。是询问患者周身有无疼痛与其它不适。问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、喜恶等。

      引起疼痛的原因很多，有外感有内伤，其中因不通则痛者，属实证，不荣则痛者属虚证。

      引起疼痛的病因病机不同，其疼痛的性质亦不同，临床可见如下几类。

      胀痛（气机郁滞），实证；刺痛（瘀血所致），实证；绞痛（实邪阻塞经络闭阻气机，或寒邪内侵，气机郁闭，导致血流不畅），实证；串痛（风邪阻滞气机），实证；掣痛（筋脉失养或经阻滞不通），虚证或实征；灼痛（火邪入经络，或阴虚阳亢，虚热灼于经络），实证或虚证；冷痛（寒凝筋脉或阳气不足），实证或虚证；重痛（湿邪困阻气机），实证；空痛（精血不足），虚证；隐痛（气血不足，或阳气虚弱），虚证。

      疼痛部位不同，有头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛、背痛、四肢痛、周身痛等。

      询问疼痛的部位及类型，可以判断疾病的位置及相应经络脏腑的变化情况。不同情况，其疼痛病机、证候有异。

      例如：头痛：

      外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚。脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛，则或虚或实，或虚夹杂。

      凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外感头痛。如头重如裹，肢重者属风湿头痛。凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤头痛。

      如头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛；如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛；头脑空痛，腰膝酸软，属肾虚头痛；如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛；凡头痛如刺，痛有定处，属血瘀头痛；凡头痛如裹，泛呕眩晕，属痰浊头痛；凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛；凡头痛，恶心呕吐，心下痞闷，食不下，属食积头痛。

      头部不同部位的疼痛，一般与经络分布有关，如头项痛属太阳经病，前额痛属阳明经病，头侧部痛属少阳经病，头顶痛属厥阴经病，头痛连齿属少阴经病。

    （4）问周身其他不适。是指询问周身各部，如头、胸胁腹等处，除疼痛以外的其它症状。常见的周身其它不适症状有：头晕、目眩、目涩、视力减退、耳鸣、耳聋、重听、胸闷、心悸、腹胀、麻木等。临床问诊时，要询问有无其他不适症状及症状产生有无明显诱因、持续时间长短、表现特点、主要兼症等。

      四.切诊。包括脉诊和按诊两部分内容。

      （1）脉诊，脉象即脉动应指的形象。肺主藏气，而朝百脉，十二经之气，皆受之于肺。寸口手太阴肺经的动脉，是脉之大会，所以十二经之盛衰，从寸口之脉动表现。手太阴散其精华，游溢经络，以化气血。气血周流，现于气口，以成尺寸。关前为寸，关后为尺，尺为阴而寸为阳。关是阴阳的中气。

      察脉动之气偏见（变化），可以判断疾病的病位、性质、邪正盛衰与推断疾病的进退预后。

      脏阴腑阳不同，脉象分明。肝脉弦，心脉洪，脾脉缓，肺脉涩，肾脉沉。腑脉浮（数）而得之，脏脉沉（迟）而得之。腑病则气不内交，因此浮而不沉；脏病则气不外济，因此沉而不浮。

      五脏之脉，心肺俱浮，肾肝俱沉，脾胃居沉浮之间。阳浮而阴沉，是自然之规律。若使寸脉但浮而不沉，则阳气上逆而不交于阴；尺脉但沉而不浮，则阴气下陷而不交于阳。水火分离，下寒上热，诸病生。脉大则病进，是脉气偏见。脉气偏见有二十四，浮沉是阴阳之性；迟数是阴阳之气；滑涩是阴阳之体；大小是阴阳之象；长短是阴阳之形；缓紧是阴阳之情；石芤是阴阳之虚；促结是阴阳之盛；弦牢是阴气之旺；濡弱是阳气之衰；散伏是阴阳之阖辟；动代是阴阳之起止。

    （2）按诊，就是医者用手直接触摸、按压患者体表某些部位，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。

      按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。

                    （四）

      人之健康是脏腑气化正常及气机平衡状态，诸气平和，因此不见气偏见。当人体生理气机失衡，出现病变，则见气的过与不及，即偏见。这是中医诊法“察气偏见”的源由和根据。

      人体是由气形成，并在气的运动中存在的。因此，人的生命是“气有阳升阴降”的过程，不同层次的及不同功能生理活动，皆有气的阳升阴降。诸气形成人体阴阳之气，诸气存在阴阳气血之中，相互联系，构成人的整体，十二经脉将其分别，八纲六经将其识别。因此，不同气的偏见，能察见病位、病因、病性等。气有望之气，气有闻之气，气有问之气，气有切之气。病不一定可见，其气偏可察知。察气偏寻病情，四诊合参，是科学之法，中医之妙！

    （注：本文参考书籍是《中医诊断学》和《四圣心源》）

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