1四圣医学解要集【最终版】——四圣医学导读（附篇：病机辨析法再论、极简中医法之“小三步”拆解）

【续上篇】

病机辨析法再论

按照四圣医学的“辨逆法”（也称“三步医法”“极简中医法”），疾病诊断的关键，是第三步的“辨病机”。“辨病机”的指导思路、基本原则，可参拙作《四圣医学解要集》的《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》。这里从另一个层面，对“辨病机”的简要方法再做个介绍。

所谓“病机”，即“疾病产生（发展、变化）的机理”；简单说，就是“什么（病；症状）导致什么（病；症状）？”（前面的“什么”，即通常所称之“病因”。正因为“病因”和“病机”密切相关，“病因病机”四个字已经成了一个固定短语。）这里，首先必须明确的是，“病机”往往不是一层，而是多层。最根本的病机往往在“第三层”；并且，绝大多数病，病机往往也只有“三层”。如，在天燥金之气下临，导致咳嗽（六气致病之故）；咳嗽又导致肝郁生风（右不降致左不升之故；亦五行相克而传病之故。《四圣心源·杂病解上·鼓胀根原·气鼓》：“五行之性，病则传其所胜，势固然也。”）；肝风内动又导致咳嗽变成干咳（风动致生燥之故；亦五行反侮而传病之故），等等。黄元御老师的著作中，体现这个“多层病机”，最为明显的，一个在《长沙药解·薯蓣》，另一个在《素灵微蕴·消渴解》。详参拙作《四圣医理析药集·〈长沙药解〉简析·薯蓣》，以及《四圣医学解奥集·卷十一·消渴小便不利淋》。下面分三层讲讲病机辨析法。

一、辨“第一层病机”之“六合枪法”

1.固定时段所见之病象。早上（至上午9点前）出现的，通常为左阳不升之病。症状可以表现为左陷之症，如早上出现腹泻等；也可以表现为右逆之症，如早上起床不久，喷嚏连连、鼻涕不止等。傍晚（至晚上）出现的，通常为右阳不敛之病。春夏天之病同早上；秋冬天之病同晚上。

2.特定气候所致之病象。长夏之气多湿，是以长夏之病，常为湿阻中焦，致升降失政之证。症状可以是左右均有，也可以视个人禀赋之短板，见于左或见于右。又如，冬季之时，少阳相火在泉，导致阳不敛降而出现或左或右之症状等（实际上，此理同上条，即冬天气机欲收欲藏，但因五运六气的客气、客运等因素影响，导致欲收欲藏之令气失政之故）。

特定气候所致之病象，往往表现为六气致发之外感病。外感病必见右阳不敛之象。病在太阳，太阳经气不得顺降，是为右阳不敛的表现之一，亦为外感右阳不敛的发轫之始。太阳不降，甚者将致右路胆肺胃之气不降。换个角度说，外感所见右阳不敛之症，直接病因主要是天地之五运六气。

3.素体内患所致之病象。如原有痰证，阻碍阳敛，气候略为阴雨湿润，或饮食略为滋腻甜润，则中焦湿增，右路之阳，更不能敛等。此等“右路之阳，更不能敛”所见之病，其病因（病本）即患者原有之“痰证”。

4.突发人祸所致之病象。如暴饮暴食、食寒饮冷，伤于中焦，并发左右路症状；或骤发怒火，导致心慌心悸等。

5.职业隐忧所致之病象。如教师讲课多，病则多见肺气虚；锅炉工人出汗多，病则多见气阴两虚等。

6.原无它疾所见之病象。这种情形，病因往往是肝木不达。肝主生生不息之气；生机病则生百病。换言之，即由肝木不达（前面的“什么”）导致XXXX（后面的“什么”）。此即俗谓之“肝为五脏之贼”“肝为百病之长”的道理。

二、辨“第二层病机”之“反咬一口”

“第二层”的病机，可简称之为“反侮”，或“反噬”“反作用”“回旋镖”。如肝木不达，导致肺郁生痰；痰浊阻塞右阳敛降之道，右阳不敛，更致肝木不达（从“肝木”又回到“肝木”）。又如咳嗽气逆；气逆于右，导致左阳不升，肝木化风；风动又致成干咳（从“咳嗽”又回到“咳嗽”）。等等。这其中，关键就是按照《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》所讲的，“三步医法”的第三步，考量两个“四”，即“四考病因”（右病左因或左病右因、右病右因或左病左因、右病中因或左病中因、右病外因或左病外因）和“四察系统”（左右升降系统、五行生克系统、手足同经系统、脏腑自身系统）的方法，全面综合地去考察。

三、辨“第三层病机”之“治病求本”

“第三层”的病机，其实没什么好辨析的。百病之原，深而究之，均在脾、肾。（至于脾、肾之间的因果关系，需酌情另行分析。）这是因为“脾为后天之本”，而“肾为先天之本”的缘故。当然，所谓“脾为后天之本”，只是针对精微的生成与输送而言的。从脾的枢机位置、脾的“湿”的本气而言，则又有“百病之生，悉由土湿”（《四圣心源·杂病解上·痰饮根原》）的规律。（并且，这个规律还常常体现在“第一层”“第二层”病机中。）

久病伤本。病程较久之病，归根到底都应诊治脾、肾。

以上，三层病机就是“三重因果”。多数情况下，“三重因果”并不是独立存在、独自运作的，而是相互交织、相互联系的。三层的“病因”，可能两两结合或是三者结合，共同导致出现某个病象，形成“多因一果”（即“多因病机”）的情形（与前文之三层病机，亦即“多层病机”并存）。这些情形不展开讲，临证多了，慢慢就成“火眼金睛”了。

正是从“多因一果”的层面考虑，临证一旦确定了脾、肾并病，需要用药对治脾、肾的话，往往需一并用药升肝。一般情况下，无论你升肝的药味是多是少、药量是大是小，“有”与“无”，很多时候将会差一个“天”与“地”。三阳之病同理，亦宜一并用药。

2025年11月24日初稿

2025年11月26日定稿

附篇：

极简中医法之“小三步”拆解

——兼评**午前喷嚏、清涕，晚饭后腹胀等治案

**某，左，73岁，2026年1月4日诊。诉称喷嚏、清涕、如水下流，早上上午严重。常有黏痰，状如皮冻。纳可、晚饭食后肠胃胀满、不能卧；昼间无此象。入睡难，久服安眠药，入睡后睡眠质量尚可。大便干，大块状，约2日1次。夜尿频数，约5-6次，量少，色无异常；夜晚口渴，白天饮水正常（需喝水但不多），小便正常。不畏寒，手微凉，脚微冷，小腿下部青黑，下半身怕冷但不甚。指甲断裂，末端黑、肉甲呈分离状、指甲隆起不平，与指甲接触处肉痒。目干，目眦微黑，近半个月来日渐消瘦（极瘦）。偶胃疼。脉浮大有力；两关明显。舌面无白苔，但非如镜面之光滑，舌中中线下陷。

既往病史：年少时曾患严重肺炎、气粗（刻诊时无），急性胆囊炎，糜烂性萎缩胃炎，发病时疼痛如铁石坠下或顶撞胃，检查发现胃底上壁有囊肿，已做胃囊肿切除手术。失眠、鼻炎、饭后不能卧之病象已三四十年之久。

一、依“辨逆法”（小三步）之辨析

1.辨左右之阴陷阳逆（即辨“症因”——症状产生之因）

“指甲断裂，末端黑、肉与甲呈分离状、指甲隆起不平，与指甲接触处肉痒”并“目干”“目眦微黑”者，肝主爪而痒为泄风，总为乙木化风，而风动致燥（血虚）之象也。

“夜尿频数量少”并“夜晚口渴”者，夜晚阴盛，水寒脾湿增而木气更郁，乙木不达，郁而化风，是以小便频；木郁不疏，故小便少；乙木风动，风消肺津，是以口渴也。

“晚饭后腹满”者，夜晚人身感应得天地阴寒之气过旺，寒水侮脾土致脾湿增盛；脾土湿盛则运化不畅，是以夜晚食后腹满。“不能卧”者，卧则胃气下行之力更弱也。

“日渐消瘦”者，脾主肌肉，脾土阳虚之象也。

“小腿下部青黑”者，下焦阳虚，肝肾气郁也。

“舌中中线下陷”者，督脉阳虚，即肾阳之虚也。

上述之症，总为左路阴陷（即阴位之阳陷）之症。

“喷嚏、清涕”者，肺气不降，逆从上窍而出也。“午前严重”者，午前为左路肝木升达之时，肝木不达致右路肺气不敛，是以午前见上焦症状也。

“痰”者，肺中气津不得输布，停积而化为痰；“状如皮冻”者，手厥阴（亦足厥阴）化风；风消致其湿减也。

“入睡难”者，营血虚是以阳气难藏，阳不入阴之故也。

“脉浮大有力；两关明显”者，胆胃不降之象也。

上述之症，总为右路阳逆（即阳位之阳逆）之症。

2.辨（左右）三经之主要逆气

左路之症因，体现的是肝脾肾俱陷而以肝陷之症为重；右路之症因，见胆肺俱逆而要在肺气不收（右路之敛降，犹如四季之秋收；秋以“收”为行令之气。至于阳明胃气，虽为三阳气降之“长”，但患者纳食尚可，是未见阳明之病也。纳而不化，病在脾而不在胃）。

3.辨整体之病因病机

临床所见，患者之病机往往有多重。其中——

第一层病机，通常即“症因”之所述；换个角度讲，第一层病机，必须是针对患者表层的“症状”所做的分析。如上述左路阴陷（即阴位之阳陷）之症中，“‘小腿下部青黑’者，下焦阳虚，肝肾气郁也”一句，其中，病因是“下焦阳虚，肝肾气郁”，病症（病象）是“小腿下部青黑”；“病因”导致出现“病症（病象）”的过程，就是“病机”。

第二层病机，通常即“脏腑”之病因；即深究作为“症因”的脏腑之病，其病从何而来。如上述右路阳逆（即阳位之阳逆）之症中，“喷嚏、清涕”是肺气不降。但肺气不降之病象（症状）出现在“午前”，午前为左路肝木升达之时，可见乃肝木不达所致之右路肺气不敛；换个角度说，即“喷嚏、清涕”的第一层病因是肺病；而肺病的病因，即第二层病因是肝木不达。

至于第一层病因中的肝木不达，由于症状同时见到肾阳虚而肾水寒盛的问题，因此，肝木不达的“病因”（作为“肝”的这个“脏”的“病因”，即第二层病因），无疑就是肾阳虚。需要注意的是，此案患者，依理应当并见肾阴虚，只是刻诊之时未从舌象等表现出来而已。之所以认为其应当并见肾阴虚，是因为，三四十年的“鼻炎”，体现的是肺气不收；肺气不收则金不化水，是以下焦阴虚。此一机理，可参《四圣心源·劳伤解·阴虚》。

至于第一层病因中的脾土阳虚，并见入夜脾土湿盛等，其第二层病因，同样也是因为肾阳虚。

综上所述，患者此证乃（下焦）阴阳两虚致左阳下陷；左阳下陷致右阳上逆之证。

（需略作说明的是，阴阳是互根互化的。理论上讲，下焦阴阳两虚，正如前文所述，存在“鼻炎”等导致金不化水、相火不藏，即“肺病导致肾病”的更深层次的“循环、联系、影响”。“辨病机”，之所以一般“挖”到肾阴或肾阳，或阴阳两虚之后，就不再去“挖”另一个“循环”，是因为，下焦肾，既是肺气之大本营（“卫出于下焦”“精化气”之故），也是左路阳升之大本营（“木生于水”之故）。从这个“大本营”去补足“粮草”，往往就可达成“火化于木”而“气可化于精”的目的了。）

二、处方及药后情况

一诊：炙甘草、白术、厚朴、砂仁、桂枝、丹皮、白芍、干姜、茯苓、薏苡仁、葛根。3剂。

药后患者鼻炎、腹胀、小便不利等症减轻，但不明显。仍入睡难。

【陈评：见症虽有清涕等，毕竟是左阳不升所致，这种情形，暖补下焦，温燥脾土，并大力升达左阳才是施治之大法；敛降右路，作为辅助可也。】

二诊：炙甘草、白术、厚朴、砂仁、桂枝、丹皮、白芍、茯苓、薏苡仁、肉苁蓉、莱菔子、杏仁、附子、牡蛎。3剂。

药后夜尿为1-2次，清涕、眼干、手指症状减轻，仍入睡难。舌苔发生明显变化，舌质淡，舌苔白。阳虚之象显现。

【陈评：如上注言，“暖补下焦”是根本。二诊走上了正确道路。其中，左路升达，协助桂枝增强左路升达之力的，常并用川芎，或生黄芪，或合欢花。此证可加炙黄芪（蜂蜜略可滋阴）。】

三诊：炙甘草、白术、厚朴、砂仁、桂枝、丹皮、白芍、茯苓、薏苡仁、肉苁蓉、莱菔子、杏仁、附子、人参、橘皮、牡蛎。3剂。

药后夜尿仍1-2次，清涕明显好转；自然入睡，睡眠较前大改善，但眼干及手指、腹满症状加重。

【陈评：出现这种“按下葫芦浮起瓢”的问题，大概率是“辛、散、开、破”之药，药味多了，药量也多了。如厚朴、砂仁、莱菔、橘皮，都是“辛、散、开、破”之品。其中，“眼干”也有滋肝药不足之故。阿胶可用，鹿角霜也可。】

【陈评：大致上讲，此案前三诊治是有效果的。此等以左路升达为主之病，春夏施治，顺应天时，效果更好。】

（此案之诊与治，原文由“盐和光”学友提供）、

【未完待续】

1四圣医学解要集【最终版】——四圣医学导读（附篇：病机辨析法再论、极简中医法之“小三步”拆解）