一个普通的值班夜，我正对着电脑研究着病房里一个略显复杂的病例。组上的研究生师妹这时候跑过来告诉我说收了一个新病人，但是初步诊断有点摸不着头脑。
我于是随着师妹去查看患者。这是个在我们科反复住院的老病人，既往的诊断很清楚：冠心病 缺血性心肌病 心功能不好，同时伴有房颤，长期口服华法林抗凝治疗。这个患者依从性不太好，经常因为心衰发作到我们科住院。
开始我以为她这次来又是心衰加重了，结果几句话问下来，却是因为左大腿外侧的疼痛，疼痛性质为钝痛，可向大腿和小腿放射，活动后加重。查体皮肤外观未见异常，局部触诊有轻压痛，直腿抬高试验为阴性，下肢肌力正常，足背动脉搏动可触及。
对于这个有点四不像的肌肉疼痛，我也一时有点摸不着头脑。
我考虑了如下几种情况：
1.下肢动脉栓塞 患者有房颤病史，突然出现下肢疼痛，需考虑动脉栓塞的可能，但患者足背动脉搏动明显，所谓的5P[疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）和运动障碍（paralysls）]表现并不典型。
2.肌炎、肌病 常隐匿起病，且很少累及单一肌肉或肌群，该患者仅左侧大腿外侧疼痛，且为急性起病，不支持该诊断。
- 坐骨神经痛 疼痛主要限于坐骨神经分布区，即大腿后部、小腿后外侧和足部，疼痛剧烈的病人可呈特有的姿势：腰部屈曲、屈膝、脚尖着地。该患者主要疼痛部位为左大腿外侧，不符合坐骨神经痛。
立即安排了几项检查，想等结果回来后再进一步分析病因。结果没过多久，师妹又跑过来了。我还以为她有了初步检查结果了，没想到她竟然说：师兄，刚那个患者凝血象报危急值了！
我一看结果（图1），立即反应过来：左腿的疼痛多半是肌肉的血肿引起的；而凝血象异常多半是长期口服华法林未监测凝血象引起的。
好了，问题来了：房颤患者遇到INR超标，该怎么处理？
其实对这一问题，很多国内外指南已经给出了明确的处理意见。鄙人的博士导师胡大一教授在房颤抗凝领域有诸多造诣，早在2013年由其主编的《华法林临床应用中国专家共识（基层版）》就对华法林过量出血时的应对方法做出了详细的说明和指导。
结合该共识的相关说明，该患者虽然INR高达11.04，但尚无严重出血（仔细查体后发现仅存在左侧大腿局部血肿），于是仅给予了停用华法林和肌肉注射维生素K1 5mg的处理。该患者并无大出血的高危因素，比如溃疡活动期、2周内外科大手术后、近1年内的脑卒中病史等，故未给予输注新鲜冰冻血浆或者凝血酶原复合物等。第二日复查凝血象，INR已经降至4.08。左大腿的血肿也无增大趋势。第四日复查凝血象INR已恢复至正常治疗时间窗。
考虑到该患者定期随访INR不方便，经反复沟通后，该患者终于同意改用新型口服抗凝药利伐沙班15mg qd抗凝治疗。
参考文献：
胡大一等，华法林临床应用中国专家共识（基层版）。
