一,当简单的个人“强制函数”不再奏效时
试飞员想办法避免飞机坠毁、挽救落水小女孩等等这几个案例都有个共同点:需要集中注意力,避免忘掉某一个环节。
这个问题的解决办法是通过“强制函数”:用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生。如使用清单来塑造行为。
例如,医生插入中心静脉置管时可能忘记戴口罩,利用清单就能够防止此类低级错误的出现。
但是,插入中心静脉置管只是重症监护室医护人员每天所要进行的178项操作中的一种,我们真的能够为每种工作都编制出清单,并在工作中按部就班地使用吗?
复杂的任务很难用简单的“强制函数”加以控制。
二,抛弃大师和单枪匹马的系统
以前,人们如果想建造楼房,就可以去找建造大师。但是随着建筑过程每个阶段都变得越来越复杂和多样,建造大楼需要各个领域的专家(16个不同的行当)共同合作,仅靠建造大师单枪匹马设计的时代就退出历史舞台了。
三,组织一个井然有序的团队
作者去参观了一个建筑工地。繁杂的施工现场但一切井然有序。
在会议上,他看到了施工日程安排表。
上面把每天需要完成的各项任务都标注了出来,所有工作的顺序和完成时间也一目了然。每周都会将下一阶段的日程安排打印出来。
在制定清单的过程中,每个行当都会派自己的代表前来参加制作完成后,清单会被送到各分包商和其他独立专家的手中再一次接受检查。
四,团队沟通的智慧
由于建筑一栋大楼牵扯到行业众多,一旦在施工过程中出现意外,势必会涉及到方方面面,他们会怎么处置呢?
作者又了解到另一方清单:“建议日程安排表”
这张清单详细规定的并不是施工任务,而是沟通任务。
虽然没有人能够事先预料所有问题,但他们至少可以事先预估可能会在什么时候和什么地方碰到问题。
面对未知,建筑专家们相信沟通的力量,他们依赖的是集体的智慧,要确保各方面的专家都对问题进行了仔细的评估,并一起讨论得出解决方案。
五,违背的代价
曼哈顿花旗大厦的建筑过程中,底部基座上的巨型支架原本的设计是要经过焊接的,但是因为人力、成本等原因,承建公司使用了螺栓对支架进行铆接。他们通过计算,认为铆接的强度完全可靠。
但是他们的计算结果不知是何原因,违背了沟通任务,没有经过首席结构工程师威廉·勒梅萨里尔的审阅。
大厦投入使用一年之后,普林斯顿大学的一名工程专业学生发现建筑强度不够。它将无法抵抗时速在112公里以上的强风,这样的强风每55年至少会发生一次。
勒梅萨里尔把这个坏消息告诉了大厦业主和市政官员。那年夏天,当飓风艾拉(Ella)向纽约逼近的时候,一个紧急施工队在大家下班后秘密地将5厘米厚的钢板焊接在200个重要的螺栓上面。大厦终于保住了。