制定治疗计划与会谈结构

治疗的主要目标之一是让治疗的过程，对于你和患者都可以理解。你会尽可能高效地推进治疗，这样就可能尽快减轻患者的痛苦。按照标准化的流程进行治疗(就像向患者讲解治疗工具一样)可以促进这些目标的实现。但是治疗流程不能生搬硬套或千篇一律，如果这样做你的治疗将不会很有效果。

当患者知道他们可以从治疗中期待获得什么，清楚地理解你想要他们做什么事情，感觉到你和他们是一个团队，并对于治疗将如何开展有一个清晰的认识时，无论是在会谈中还是在整个治疗进程内，大多数患者都会感到非常舒适。可以通过向患者解释整个会谈的结构，然后按照结构进行治疗(有时可以稍微灵活一些)，从而使患者对咨询的理解最大化。

在患者走进你的办公室之前，你需要制定一个会谈的治疗计划。你要快速地复习他们之前的图表，特别是他们的治疗目标，你的治疗笔记，以及之前会谈中患者完成的家庭作业。

这样你就会对于如何制定会谈结构有一个总体认识，首要的治疗目标是在会谈中改善患者的情绪并制定一个计划。使得患者在未来的一周内能够感觉更好，行为更能发挥其功能。你在会谈中要做的事情可能会受到很多因素的影响，比如患者的症状、你的概念化、治疗联盟的强度、治疗的阶段，特别是患者在议程中提到的问题。

在初始阶段的治疗会谈中，你的目标是重建治疗联盟并收集信息，这样你和患者就能一起合作，按照重要程度来制定议程。在解决这些问题的过程中，你将教会患者与认知行为问题解决相关的各种技术。

这样的讨论和干预会自然地带领患者完成家庭作业，它通常会促使患者提醒自己：在未来的一周中，要用新的、更加现实的方式来思考问题并执行解决方案。一个重要的不断进行的作业就是，治疗师要让患者注意识别未来一周内他们的功能不良思维并做出反应，特别是当患者注意到自己的情绪变得越来越糟糕，自己的行为不能正常发挥功能，或者他们正在经历强烈生理唤起的时候。

到了会谈的最后阶段，你可以让患者谈一谈，他们认为这次会谈中的要点有哪些？确保这些想法被记录下来，回顾家庭作业)必要时进行修正)，并寻求患者对于本次会谈的反馈，做出相应的回应。尽管有经验的认知治疗师有时不会严格按照流程进行，但如果新手治疗师能够按照特定的结构进行咨询，治疗将会变得更加高效。

为了让结构化会谈更加高效，您有事需要温柔打断患者的话，“抱歉，我能打断你一下吗？你刚才是说……”。

          识别功能不良认知，并对其作出反应

在每次治疗会谈中都有很重要的一部分，就是帮助患者对他们不正确的或是无益的想法做出反应。这些想法包括：他们的自动思维、意象(心理图像)或者是底层信念。

你可以通过很多方式来识别重要的自动化思维，但是当患者报告他很痛苦或有情绪波动，或者出现功能不良行为时，你要问一个基本的问题，那就是：“你刚刚在想什么？”

接下来你可以帮助患者通过以下两种主要方式来评估他们的想法：

1.你可以通过引导式发现的过程来帮助患者发展出一种更有适应性、更基于现实的观点。

2.你可以在可行的时候，设计几个联合的行为实验来检验患者的预测。

引导式发现：

通常在讨论问题的情况下，你会诱发出患者的认知(自动思维、意象或是信念)。而你经常想要查明哪一种或哪些认知是最困扰患者的，于是可以问一系列的问题来帮助他们与错误的认知保持距离，比如将他们的认知作为想法来看，而不是当做事实。

提问如下：

有什么证据能够证明你的想法是正确的？反面的证据又有哪些？

有没有看待这个问题的其他方式？

最糟糕的结果会是怎样的？如果它真的发生了，你该如何应对？最好的结果又会是怎样的？对于这个情景最有可能实现的结果是什么？

相信你的自动思维会带来什么样的结果，如果你改变想法又会怎样？

如果你的朋友或家人在这个情况下产生了同你一样的自动思维，你会给他什么样的建议？

你应该做些什么？

行为实验：

任何时候只要有可能就可以与患者一起设计出可以在治疗会谈中进行的实验(每次会谈之间也可以进行)。讨论患者想法的有效性可以帮助他们改变心中所想，如果认知经得起行为的检验，这种改变就会变得更加有意义，也就是说如果患者有了质疑其思维有效性的经验，就更容易促进认知的改变。适当的认知经常与患者的负性预测相关相关联，比如说一位抑郁的患者可能会有这样的自动思维“如果我尝试朗读什么东西，我就没办法集中精力去理解它的内容”。你可以让患者从办公室中拿一本书朗读一小段，看看这个所谓的有效性有多高。一位焦虑的患者可能会表达这样的思维：“如果我告诉你关于我遭受虐待的经历，我就会变得非常的焦躁不安，我会崩溃或者如果我变得焦虑，心脏会承受不了，我就会突发心脏病。”你可以与患者一起设计实验来检验这些想法。”

在治疗的初始阶段，一般会聚焦于与情境相关的思维，这些思维是经常发生变化的。进入到治疗的中间阶段则将在自动思维这一层进行工作，但同时也会聚焦于修正患者更普遍的认知，他们的底层假设和核心信念。如果理想的话治疗会继续进行，直到患者的问题得到缓解，并且他们已经学会了预防复发的必要技能。

                        强调积极方面

        大多数患者，特别是那些抑郁的患者，倾向于过度关注负面的信息。当他们处在抑郁的状态中时，会自动地(比如无意识地)，选择性地关注负性的经验，而对于更多的积极的经验，他们不是贬低就是直接忽略这种无法直接加工积极信息的模式会导致他们发展出一种对于现实的扭曲感受，为了抵抗抑郁的这种特征，你需要持续不断的帮助患者注意积极的方面。

        在评估时，你可以多提醒患者注意他们的优势(你有哪些优势和积极的品质呢？)从第一次会谈开始，就可以从对前一周的回顾中引出积极的信息(从我上次见你到现在有发生什么好事吗？你做过什么积极的事儿？)。你可以通过治疗联盟向患者证明，你把她看做一个有价值的人，你能够询问(你曾辅导过的孩子的)老师是否能给予那个孩子更多帮助，我认为这很好。你可以向患者寻求能够反驳其负性自动思维和信念的信息，另一方面的积极证据都有哪些？也许你的自动设为不一定是真的。

    你可以向患者指出在与其讨论问题时听到的积极的信息，并询问这对于他们意味着什么，(“你得到的书店的工作，这对于你意味着什么？”)需要注意患者在整个会谈中曾暗示的积极应对方式，并把他指出来(让Alison和你一块儿学习以解决这个问题，真是个好想法。)你可以和患者一起商讨来制定家庭作业，这样可以让他们体验到愉快和成功的感受。

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