高建忠●读方用方笔记(一四九)临证谈越鞠法

越鞠丸治郁证,治疗六郁。什么是六郁?方书上说:“越鞠丸功用行气解郁,主治六郁证”。既然是行气解郁,为什么是以川芎,神曲,栀子这类药物为主组成的呢?而不是以柴胡,枳壳,青皮,陈皮,香附这一类药物为主组成呢?

越鞠丸主治六郁证,那么什么是六郁证?实际上,让我们背得很熟,气、血、痰、湿、食、火,那么,当一个忧郁症的病人坐在你面前的时候,我们如何判断其为六郁证还是肝郁证?如果我们临床上没有办法判断这个病人是六郁证,或者,我们没有能力辨出他是六郁证来,那么,我们就没有能力去使用越鞠丸。

而对越鞠丸的解读,我们通常会这样解读,越鞠丸里有五味药,治疗六种郁,有痰郁而未用化痰药。痰郁乃气滞湿聚而成,若气行湿化,则痰郁随之而解。感觉很有道理,有道理的东西,经常是不符合临床的。那么,是不是我们在临床上面对所有的痰郁,我们都可以不用祛痰的药?如果是,我们在临床上就不需要治痰郁,也就没有必要用祛痰药。

易思兰用贝母解痰郁,如果不是,那么,我们什么是时候该化痰的药来治痰郁,什么时候不可以用化痰的药来治痰郁呢?你说痰郁乃气滞湿聚而成,那么血郁也是气滞而成,痰郁不用化痰的药,那么血郁是否可以不用活血之药?这样一推,很多的说道是不符合临床的。也就是说,这种解读满足不了临床医生对解读的需要。

在《丹溪心法》里戴云:“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。此为传化失常,六郁之病见矣”。“郁者,结聚而不得发越也”就是说气机结聚,说白了就是气不通了,该升的不升,该降的不降,该化的不化,这就是气机不通了。

《丹溪心法》:“气郁者,胸胁痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇阴,寒则发,脉沉细;痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑;热郁者,瞀闷,小便赤,脉沉数;血郁者,四肢无力,能食便红,脉沉:食郁者, 嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉紧盛者是也。”

我们发现六郁的见证是不一样的,六郁的脉象也是不一样的。这是丹溪心法里的原书的陈述。既然六郁的见证不一样,脉象不一样,怎么可能六郁出现在同一个人身上呢?六郁表现各有不同,一张方剂怎么可能通治呢?这是我们产生的疑问。

如果说,六郁同时出现在同一个人身上,症状可累加,脉象是累加不了的啊,这样分析过来,临床上的六郁也许是不存在的。

我们再来看《丹溪心法》里说的:气郁:香附、苍术,抚芎。湿郁:白芷,苍术,川芎,茯苓。痰郁:海石,香附,南星,瓜蒌。血郁:桃仁,红花,青黛,川芎,香附。食郁:苍术,香附,山楂,神曲,针砂。春加芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸。

这个六郁用的药都不一样,每一郁有每一郁的药,并且还说,春季加芎,夏季加苦参,秋冬季加吴茱萸,这是金元医学强调的四时用药法。根据春夏秋冬,我们用药都需要进行一定的加减。当我们读到这里的时候,我们就明白了,六郁不同,它的临床脉证表现是不一样的,而它的治法用药也是不一样的。

我们突然明白,临床上我们可以见到气郁,可以见到湿郁,可以见到痰郁,可以见到血郁,可以见到食郁,可以见到火郁。而临床上具体到每一个病人,他可以有两个郁同时出现,也可三个郁合起来,也可以四个郁,六个郁,七个郁,甚至八个郁。也就是说,六郁仅仅是给我们举了一个例。

这样分析下来,越鞠丸也仅仅是治疗诸郁方的示例方而已,只是告诉我们在临床上遇到了郁证应该如何组方。也就是说越鞠丸仅仅是示例后学者以组方之法,而重点并不在于传承一张解诸郁的有效方剂。不是让我们掌握这张方剂,而是通过这张方剂给我们传递一种治疗郁证的组方大法,我们可以把这种方法叫做越鞠法。也就是说,越鞠丸不仅仅是一张方,而是一法。

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