清醒开颅术
Awake craniotomy, AC
清醒开颅术,最常用于在皮层功能区域附近脑肿瘤的定位切除,偶尔也用于癫痫手术。
患者仅需在涉及测试的操作期间,保持意识清醒并能够配合。
清醒开颅术的成功,有赖于仔细选择患者,以及经验丰富的麻醉团队、与手术团队的相互配合。
常在清醒状态下实施、但无需定位功能区、或皮层脑电监测的操作包括:立体定向脑活检、脑室造口术、和小型脑部病变切除术。一些医院会常规实施清醒开颅术,以切除幕上肿瘤。
手术指征
指征:对靠近皮质功能区的脑肿瘤、血管病变、或致癫痫灶进行皮质功能区定位,但后两者不多见。皮质功能区,是指大脑中控制运动、感觉、或语言功能的部分。
术前评估和禁忌证
谨慎的患者选择和准备是清醒开颅术成功的关键。
术前气道评估非常重要。应识别镇静后可能发生气道梗阻的患者,例如重度肥胖者、阻塞性睡眠呼吸暂停患者。
绝对禁忌证
患者拒绝、和重度幽闭恐惧症。
相对禁忌证
焦虑障碍、情绪不稳定、幽闭恐惧症,严重言语障碍,意识模糊或嗜睡,酒精或药物滥用,慢性疼痛障碍,对疼痛的耐受度低,重度肥胖,阻塞性睡眠呼吸暂停,预计困难气道,未控制的咳嗽,平躺时呼吸困难
清醒开颅的麻醉策略
首选的技术是清醒镇静。
策略包括:输注丙泊酚和右美托咪定,同时间歇推注芬太尼。接受脑皮质电图(皮质脑电图)的患者不应使用咪达唑仑,并应在皮质脑电图前停用丙泊酚至少20分钟。
对于可能无法在清醒镇静下耐受手术的患者,采用睡眠-觉醒-睡眠技术。
应诱导全身麻醉、保持气道开放,并维持麻醉至硬脑膜打开。然后唤醒患者,取出气道装置,并实施皮层定位。接着再次诱导全身麻醉,在余下手术过程中维持患者麻醉状态。
该技术常采用全凭静脉麻醉(全静脉麻醉),包括:丙泊酚诱导后,再输注丙泊酚、给予短效阿片类药物,如推注芬太尼或输注瑞芬太尼,有时还会输注右美托咪定。
若手术时间预计>4小时、和/或计划使用甘露醇,会放置导尿管。
并发症
癫痫发作
最常出现在刺激操作中。一线治疗方法应是用冰盐水灌洗脑部。必要时应静脉给予丙泊酚(10~20mg)、或咪达唑仑(1~2mg)。
恶心呕吐
恶心发生率约为4%,相关因素可能包括使用阿片类药物、焦虑或手术刺激。若在恶心后使用止吐药,很少会发生呕吐。
地塞米松是开颅术前大多数患者都会使用的药物,丙泊酚是常用的麻醉或镇静药物,两者有协同止吐作用。
若患者诉恶心,会在术中给予昂丹司琼,并在手术结束时再常规静脉给予4mg以防术后恶心呕吐。相比其他一些止吐药,昂丹司琼在清醒开颅术期间使用的优点是不会引起镇静。
清醒开颅术失败
是指非计划性中转全身麻醉、或未能完成脑部定位,其原因多种多样,包括与患者交流失败、术中癫痫发作失控、气道事件、或脑肿胀。
据报道,清醒开颅术失败率为0~6%左右,适当选择患者可能会降低失败风险。